1.1. Urticaria

La urticaria se caracteriza clínicamente por la aparición de pápulas y placas eritematoedematosas y evanescentes (“habones” de menos de 24h de duración) asociados a prurito. En cerca del 30% de los casos va asociado a angioedema, que también puede ser aislado, sin urticaria.

La urticaria aguda es una entidad frecuente, con una prevalencia puntual global de hasta 20% en la población general a lo largo de la vida, predominando en niños y adultos jóvenes. La mayoría de los casos son autolimitados y de corta duración. La progresión a urticaria crónica ocurre en menos del 8% de los casos de urticaria aguda (Kolkhir P 2024).

La fisiopatología de la urticaria se centra en la activación y desgranulación de los mastocitos cutáneos, que son los principales protagonistas en la generación de las lesiones. Esta activación puede ocurrir por mecanismos inmunológicos, principalmente mediante autoanticuerpos IgE o IgG. Ambos mecanismos llevan a la activación intracelular de proteínas señalizadoras y a la liberación de mediadores vasoactivos (Kolkhir P, 2024). El mediador más relevante en la urticaria es la histamina, que induce vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular y estimulación de terminaciones nerviosas, lo que produce el prurito y la formación de habones (Saini SS, 2025).

El cuadro clínico de la urticaria se caracteriza por la aparición súbita de habones pruriginosos (ronchas elevadas, eritematosas, de bordes irregulares y aspecto edematoso), que pueden variar en tamaño desde milímetros hasta varios centímetros y las lesiones individuales suelen resolverse en menos de 24 horas sin dejar lesiones residuales (Giménez-Arnau AM 2024), aunque la duración del cuadro puede durar una pocas semanas (< de 6), hasta la eliminación del agente causante.

Se denomina urticaria crónica cuando siguen saliendo lesiones durante un período más prolongado, por más de 6 semanas. La urticaria crónica espontánea (UCE) es la forma más prevalente. Representa aproximadamente el 80% de los casos crónicos, y tiene una incidencia anual estimada que oscila entre 0,10 y 2,43 por 1000 personas-año. Afecta predominantemente a mujeres (alrededor del 70% de los casos), con una edad de inicio típica entre los 30 y 50 años (Balp MM 2025).

En muchos casos, la urticaria se asocia a angioedema, que es una tumefacción más profunda, habitualmente en labios, párpados y, menos frecuentemente, en extremidades o genitales. El angioedema puede durar de 1 a 3 días y suele ser menos pruriginoso que el habón superficial (Giménez-Arnau AM 2024).

El síntoma principal de la urticaria es el prurito intenso, aunque algunos pacientes pueden referir sensación de ardor o dolor leve. No suele haber manifestaciones sistémicas y la presencia de fiebre, artralgias o lesiones persistentes sugiere diagnósticos alternativos como vasculitis urticariforme. El diagnóstico es clínico, basado en la historia y la exploración física (Giménez-Arnau AM 2024).

La diferencia entre urticaria aguda y urticaria crónica radica principalmente en el tiempo de evolución y en las causas asociadas. La urticaria aguda se define como la aparición de habones y/o angioedema que persisten por ≤6 semanas. En la mayoría de los casos, la urticaria aguda está relacionada con causas identificables, como infecciones o medicamentos. La resolución suele ser espontánea y rápida tras eliminar el desencadenante (Kolkhir P 2022).

Por otro lado, la urticaria crónica se caracteriza por la presencia de habones y/o angioedema de forma continua o recurrente durante >6 semanas. En la urticaria crónica, especialmente en la forma espontánea, no suele identificarse una causa externa clara. Se reconocen dos subtipos de urticaria crónica: espontánea e inducible (Kolkhir P 2024). La UCE se asocia principalmente con patologías autoinmunes, especialmente con la enfermedad tiroidea autoinmune (hipotiroidismo), el vitíligo y la diabetes tipo 1. Además, existe una mayor prevalencia de pacientes con anticuerpos antitiroideos (anti-TPO, anti-tiroglobulina) en pacientes con UCE, y se ha descrito su asociación con enfermedades reumatológicas como lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoide. Se ha demostrado una asociación significativa con HLA-DRB104 y, en menor medida con HLA-DQA1 especialmente en el subgrupo de UCE de mecanismo autoinmune (Bozek 2010). La urticaria crónica inducible (UCI) es una forma de urticaria crónica que aparece tras la exposición a estímulos físicos o ambientales específicos, como el frío, calor, presión, ejercicio, vibración, agua, o la luz solar. La urticaria inducible por estímulos mecánicos es una forma de urticaria inducible en la que la exposición de la piel a estímulos mecánicos específicos desencadena la aparición de habones y/o angioedema. El subtipo más frecuente de urticaria inducible es el dermografismo sintomático, que se basa en la aparición de habones lineales tras 1-3 minutos de frotamiento o rascado de la piel (McSweeney 2023). La urticaria por presión retardada es una forma de urticaria física inducible caracterizada por el desarrollo de edema y eritema doloroso en áreas de la piel sometidas a presión sostenida, con aparición de las lesiones típicamente entre 4 y 12 horas después del estímulo mecánico, alcanzando su máximo entre 4 y 6 horas tras la presión. El diagnóstico se confirma mediante prueba de provocación, como la aplicación de un peso sobre el hombro durante 10-15 minutos y posteriormente la observación de la zona durante 6-12 horas para detectar el desarrollo de edema y eritema (Kobza-Black 2001). La urticaria vibratoria es una forma rara de urticaria física inducible caracterizada por la aparición de prurito, eritema y edema localizados tras la exposición de la piel a estímulos vibratorios, como el uso de herramientas eléctricas, secadores de pelo, realización de actividades deportivas o incluso por la vibración del secado con la toalla (Kulthanan K 2021). La urticaria secundaria a temperatura abarca varios subtipos: urticaria por frío, urticaria por calor y urticaria colinérgica. La urticaria colinérgica, se desencadena por el aumento de la temperatura corporal, como ocurre con el ejercicio, baños calientes o estrés emocional, y se distingue clínicamente por habones puntiformes rodeados de eritema. La urticaria colinérgica puede provocar reacciones graves y, en algunos casos, puede requerir tratamiento con adrenalina (Zuberbier 2018). La urticaria acuagénica es una forma rara de urticaria inducible, caracterizada por la aparición de habones pruriginosos de 1-3 mm, generalmente perifoliculares, tras el contacto directo de la piel con cualquier tipo de agua, independientemente de la temperatura o la fuente. El inicio suele ser en la adolescencia o adultez temprana y afecta más frecuentemente a mujeres. Se distinguen dos subtipos: la urticaria acuagénica familiar y la urticaria acuagénica adquirida, siendo esta última la forma más común (Zuberbier T 2018).

La urticaria por contacto se produce por la activación y degranulación de mastocitos cutáneos tras el contacto directo con el agente desencadenante. Se divide en urticaria por contacto inmunológica (mediada por IgE, frecuente en individuos atópicos y con riesgo de anafilaxia) y urticaria por contacto no inmunológica (irritativa, generalmente localizada y autolimitada) (Bizjak M 2025).

Aunque no se recomienda realizar biopsia en casos típicos de urticaria, la histopatología de la urticaria clásica tiene un patrón específico. Se caracteriza por presencia de edema en la dermis superficial y media, dilatación de vasos sanguíneos y linfáticos, y un infiltrado inflamatorio perivascular mixto, compuesto principalmente por linfocitos, neutrófilos, eosinófilos, mastocitos y ocasionalmente basófilos. No se observa necrosis de la pared vascular ni leucocitoclasia, lo que distingue a la urticaria de la vasculitis urticariforme (Barzilai A 2017).

En el estudio de una urticaria crónica espontánea, las exploraciones complementarias recomendadas son limitadas y deben ser dirigidas por la historia clínica y la exploración física. El consenso actual es realizar únicamente un hemograma y marcadores inflamatorios (PCR o VSG) para descartar diagnósticos diferenciales (Zuberbier T 2018).

La urticaria crónica espontánea (UCE) se clasifica en dos endotipos principales según sus mecanismos inmunológicos: tipo I (autoalérgica) y tipo IIb (autoinmune). La UCE tipo I se caracteriza por la presencia de anticuerpos IgE dirigidos contra autoantígenos. Estos pacientes suelen tener niveles elevados de IgE total, mejor respuesta a antihistamínicos y a omalizumab, y un curso clínico menos severo. En cambio, la UCE tipo IIb se define por la presencia de autoanticuerpos IgG dirigidos contra IgE o su receptor de alta afinidad (FcεRI), lo que induce la activación de mastocitos y basófilos. Los pacientes con UCE tipo IIb presentan mayor gravedad clínica, mayor frecuencia de enfermedades autoinmunes asociadas, niveles bajos de IgE total, basopenia y eosinopenia, y una respuesta pobre a antihistamínicos y a omalizumab, pero suelen responder bien a inmunosupresores como la ciclosporina (Wong 2025). Para diferenciar estos subtipos, se utilizan exploraciones complementarias especializadas, principalmente en centros de referencia: prueba cutánea con suero autólogo (ASST), pruebas de activación de basófilos y detección de autoanticuerpos IgG anti-FcεRI o anti-IgE. La triple positividad en estas pruebas es altamente sugestiva de UCE tipo IIb. Además, niveles bajos de IgE total (<30 UI/mL), presencia de IgG anti-TPO elevados, basopenia y eosinopenia apoyan el diagnóstico de UCE tipo IIb (Kolkhir P 2024).

Urticaria aguda común L50.9; pápulas y placas eritematoedematosas, evanescentes, de distribucion generalizada

Urticaria aguda común L50.9; pápulas eritematoedematosas evanescentes, de distribución diseminada

Urticaria aguda común L50.9; pápulas eritematoedematosas evanescentes, sin descamación superficial ni vesículas ni exudación, de distribución diseminada

Urticaria aguda común L50.9; pápulas eritematoedematosas evanescentes, de distribución diseminada

Urticaria aguda común L50.9; pápulas eritematoedematosas evanescentes, de distribución diseminada

Urticaria aguda común L50.9; pápulas eritematoedematosas evanescentes, de distribución diseminada

Dermografismo L50.3; urticaria fisica, UCI, urticaria crónica inducible; lesiones urticariformes que aparecen en las zonas de rascado, de 15-20 minutos de duración

Urticaria solar L56.3; UCI, urticaria física; pápulas y placas eritematoedematosas que aparecen en áreas fotoexpuestas a los pocos minutos de exponerse al sol y desaparecen en una media hora

Urticaria solar L56.3; UCI, urticaria física; pápulas y placas eritematoedematosas que aparecen en áreas fotoexpuestas a los pocos minutos de exponerse al sol y desaparecen en una media hora

Urticaria aguda común L50.9; urticaria figurada, pápulas y placas anulares, eritematoedematosas, evanescentes, de distribucion generalizada

Urticaria aguda común L50.9; urticaria figurada, pápulas y placas eritematoedematosas, evanescentes, de borde geográfico y distribucion generalizada

Tratamiento de la urticaria

Los objetivos principales en el tratamiento de la urticaria son los siguientes: lograr el control completo de los síntomas (ausencia de habones y prurito), mejorar la calidad de vida del paciente, y prevenir recurrencias y complicaciones asociadas, como el angioedema. El tratamiento debe ser individualizado y ajustado según la respuesta clínica y la tolerancia a los medicamentos.

El tratamiento de la urticaria aguda se basa en un enfoque escalonado, priorizando la eliminación de posibles desencadenantes y el control sintomático. El primer escalón terapéutico consiste en el uso de antihistamínicos H1 de segunda generación a dosis estándar, debido a su eficacia y perfil de seguridad favorable. Algunos ejemplos de antihistamínicos de segunda generación son: cetirizina, desloratadina, fexofenadina, loratadina, ebastina, rupatadina y bilastina. Si la respuesta es insuficiente, el segundo escalón consiste en aumentar la dosis hasta cuatro veces la recomendada. En casos graves o refractarios, puede considerarse un curso corto de corticosteroides orales, pero hay que tener en cuenta que pueden hacer rebrotar la enfermedad (Zuberbier T 2018).

El tratamiento de la urticaria crónica (tanto espontánea como inducible) también se basará en el uso diario de antihistamínicos H1 de segunda generación en dosis estándar. Si el control es insuficiente, también se puede aumentar la dosis hasta cuatro veces la aprobada (Kolkhir P 2024).

En caso de persistencia de síntomas, el segundo escalón es añadir omalizumab (anticuerpo monoclonal anti-IgE), aprobado por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) para urticaria crónica espontánea en mayores de 12 años. La dosis habitual es 300 mg cada 4 semanas. En casos refractarios, puede considerarse aumentar la dosis o acortar el intervalo. Si omalizumab no es eficaz, el tercer escalón es ciclosporina A (2–5 mg/kg/día), aunque su uso está limitado por efectos adversos como hipertensión, nefrotoxicidad e inmunosupresión, requiriendo monitorización de función renal y presión arterial (Asero 2024).

En la urticaria inducible, la evitación de desencadenantes es fundamental (frío, presión, calor, ejercicio). En algunos subtipos, el tratamiento puede ser intermitente y dirigido a la exposición. El uso de corticoides sistémicos se reserva para exacerbaciones agudas y nunca debe ser prolongado (<10 días) por el riesgo de efectos adversos. Otros inmunomoduladores (metotrexato, dapsona, hidroxicloroquina) pueden considerarse en casos refractarios (Zuberbier T 2018).

No se recomienda la realización rutinaria de pruebas de alergia, serologías infecciosas, ni estudios extensos salvo que la historia lo justifique. El seguimiento debe incluir la valoración periódica de la actividad y control de la enfermedad mediante escalas validadas como el Urticaria Activity Score (UAS7), el Urticaria Control Test (UCT) y cuestionarios de calidad de vida (CU-Q2oL, AE-QoL). Existen nuevos fármacos como inhibidores de BTK (tirosina quinasa de Bruton) y anti-IL4/IL13 que están en investigación (Asero 2024).