2.2. Exantema maculopapular (erupción morbiliforme o rash medicamentoso)

El exantema maculopapular de causa medicamentosa es la forma más frecuente de reacción cutánea adversa a fármacos en adultos, tanto en España como internacionalmente. Su incidencia exacta en España no está bien definida en la literatura, pero estudios europeos y series hospitalarias sugieren que representa la mayoría de las erupciones cutáneas inducidas por medicamentos, con una prevalencia hospitalaria de reacciones cutáneas agudas por fármacos en torno al 0,2–0,3% de los pacientes ingresados, siendo el exantema maculopapular el patrón predominante. Los medicamentos que causan con mayor frecuencia exantema maculopapular son las penicilinas (hasta un 5-10%), sulfonamidas (3-8%), AINES (2%), alopurinol (2%) (Hunziker T, 1997) y los inhibidores de puntos de control inmune (ckeckpoint inhibitors), hasta 20-47% (Oliveira C, 2024).

La clínica del exantema maculopapular se caracteriza por la aparición de lesiones cutáneas que combinan máculas (áreas planas, eritematosas) y pápulas (lesiones elevadas), generalmente de distribución simétrica y predominio en tronco y extremidades, aunque pueden afectar la cara. El exantema suele ser de color rosado o rojo, con bordes mal definidos, y puede confluir en placas.

El tiempo de latencia típico entre la exposición al fármaco y la aparición del exantema es de 7 a 14 días tras el inicio del medicamento, aunque puede ser más corto en casos de reexposición. En pacientes previamente sensibilizados, el exantema puede aparecer en menos de 2 días. La duración del cuadro suele ser de 1 a 2 semanas tras la suspensión del fármaco responsable, con resolución espontánea y descamación superficial residual. En casos no complicados, la recuperación es completa y sin secuelas cutáneas. La persistencia o progresión de las lesiones, aparición de síntomas sistémicos o afectación de mucosas debe hacer sospechar una reacción cutánea adversa grave (Del Pozzo-Magaña BR, 2024).

Exantema maculopapular L27.0; reacción por hipersensibilidad a medicamentos; erupción maculopapular centrípeta que apareció tras la ingestión de AINEs

Exantema maculopapular L27.0; reacción por hipersensibilidad a medicamentos; erupción maculopapular centrípeta que apareció tras la ingestión de quinolonas

Exantema maculopapular L27.0; reacción por hipersensibilidad a medicamentos; erupción maculopapular centrípeta que apareció tras la ingestión de amoxicilina

Exantema maculopapular L27.0; reacción por hipersensibilidad a medicamentos; erupción maculopapular centrípeta que apareció tras la ingestión de AINEs

Exantema maculopapular L27.0; rash morbiliforme; erupción centrípeta con elementos aislados y confluentes tras la ingestión de sulfamidas

El diagnóstico diferencial del exantema maculopapular secundario a fármacos incluye una variedad de entidades clínicas, tanto infecciosas como no infecciosas, que pueden presentar un exantema similar. Las principales consideraciones diagnósticas son los exantemas virales (Epstein-Barr, citomegalovirus, parvovirus B19, VIH agudo, sarampión, rubéola y enterovirus), que pueden causar exantemas maculopapulares clínicamente indistinguibles de los inducidos por fármacos, especialmente en niños y adultos jóvenes. Otro posible diagnóstico diferencial son las enfermedades autoinmunes y sistémicas como el lupus eritematoso sistémico, vasculitis, y la enfermedad injerto contra huésped aguda. Pueden presentarse con exantema maculopapular, especialmente en pacientes inmunosuprimidos, otras infecciones como la escarlatina, la sífilis secundaria o la meningococemia. Enfermedades transmitidas por garrapatas como la Fiebre botonosa mediterránea también deben considerarse dentro del diagnóstico diferencial (Yan A, 2025). La distinción clínica puede ser difícil, especialmente en el contexto de infecciones virales concomitantes y uso de antibióticos. La historia clínica detallada, el tiempo de aparición respecto a la exposición al fármaco, la presencia de fiebre, síntomas sistémicos, y estudios complementarios (biopsia cutánea, serologías, hemograma con eosinofilia) pueden ayudar a diferenciar estas entidades.

El manejo de un exantema maculopapular secundario a fármacos se basa en la suspensión inmediata del fármaco sospechoso, ya que la mayoría de estas reacciones son autolimitadas tras retirar el agente causal. En casos leves, el tratamiento es sintomático con antihistamínicos y corticosteroides tópicos. Si el prurito o el exantema son intensos, pueden considerarse corticosteroides sistémicos en cursos cortos y descendentes, aunque la evidencia sobre la dosis y duración óptimas es limitada. En situaciones seleccionadas puede considerarse continuar el fármaco bajo estrecha vigilancia si es clínicamente imprescindible.

La identificación del fármaco causante requiere una historia clínica detallada, considerando la cronología de exposición y aparición del exantema, así como la exclusión de otras causas (infecciones virales, enfermedades autoinmunes). Las pruebas cutáneas y de laboratorio tienen utilidad limitada en la práctica clínica, y el test de provocación controlada es el gold standard, aunque rara vez se realiza por riesgo y baja aceptación. La histopatología puede ayudar en casos seleccionados, mostrando infiltrado linfocitario y eosinofílico en exantemas por fármacos.

El exantema asociado a ampicilina en pacientes con infección por el virus de Epstein-Barr (EBV), especialmente en el contexto de mononucleosis infecciosa, es una reacción cutánea frecuente tras la administración de aminopenicilinas. El cuadro clínico típico es una erupción maculopapular difusa, habitualmente no pruriginosa, que afecta principalmente el tronco y las extremidades. Suele respetar la cara y las palmas. El rash aparece generalmente entre 3 y 10 días después de iniciar el antibiótico, aunque puede variar según la evolución de la infección y el momento de la exposición. La incidencia es mucho menor que las cifras históricas, situándose actualmente entre 15% y 30% en niños tratados con aminopenicilinas durante la infección por EBV. El rash es generalmente benigno, autolimitado y no implica alergia verdadera a penicilinas en la mayoría de los casos. Sin embargo, una minoría puede desarrollar hipersensibilidad persistente, por lo que se recomienda realizar pruebas de alergia antes de reexponer al paciente. El manejo es sintomático (Ciccarese G, 2020).