2.4. Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y necrólisis epidérmica tóxica (NET, síndrome de Lyell)

El síndrome de Stevens-Johnson (SJS) y la necrólisis epidérmica tóxica (NET) son reacciones cutáneas graves, poco frecuentes y potencialmente mortales, principalmente inducidas por medicamentos. Se tratan de reacciones por hipersensibilidad de tipo IVc. La incidencia anual combinada de SJS/TEN varía entre 1 y 12.7 casos por millón de personas-año. Se trata de toxicodermias graves que pueden comprometer la vida del paciente (Gerull R, 2011) (ver también tema 09 “Lesiones vesiculosas y ampollosas”).

El cuadro clínico se inicia en forma de máculas o maculopápulas aisladas y confluentes, de centro violáceo (en morfología de “pseudodiana”), en región preesternal, cara, palmas y plantas que rápidamente, por necrosis epidérmica, dan lugar a ampollas que se rompen fácilmente y dan lugar a grandes áreas de despegamiento epidérmico. Las mucosas (oral, genital y ocular) se afectan en más del 90% de los casos.

El SSJ y la NET se consideran extremos de un mismo espectro de reacciones cutáneas epidermolíticas severas. Cuando la afectación es menor del 10% de la superficie corporal la denominamos síndrome de Stevens-Johnson y cuando esta afectación es superior al 30% hablamos de síndrome de Lyell o NET, mientras que si el despegamiento epidérmico se sitúa entre 11% y el 30% será considerado un síndrome overlap SSJ-NET (Hoetzenecker W, 2016).

El pronóstico depende de la superficie cutánea despegada (mortalidad del 1 al 35%). También influyen alteraciones analíticas como la neutropenia o el grado de insuficiencia renal. En el 50% de los pacientes que sobreviven quedan secuelas como la hiper/hipopigmentación cutánea, la distrofia ungueal y las complicaciones oculares (Miliszewski MA, 2016; Lee TH, 2018).

Los fármacos más frecuentemente implicados son el alopurinol (OR 24,5; 6 casos/100.000 nuevos usuarios), antibióticos (en especial sulfamidas), AINEs como los inhibidores de la ciclooxigenasa-2 (OR 24,19; 1.9/100,000 nuevos usuarios). También se relaciona con los antiepilépticos (carbamacepina, fenitoína y lamotrigina), los inhibidores de la bomba de protones (0,2/100,000 nuevos usuarios), la fluoxetina, la mirtazapina y los 5-aminosalicilatos (sulfasalazina, mesalamina) (4.3/100.000 nuevos usuarios). Sin embargo, en otros estudios no se ha encontrado asociación entre el síndrome de Stevens-Johnson-NET con benzodiacepinas, citalopram, sertralina, paroxetina, venlafaxina, inhibidores de la 5-fosfodiesterasa con 100,000 nuevos usuarios (Frey N, 2018).

Como se ha comentado, diversos alelos específicos de HLA se asocian con susceptibilidad o protección frente a SJS/TEN, y estas asociaciones varían según el fármaco implicado y la población étnica. Por ejemplo, *HLA-B15:02 y HLA-B38:02* se asocian significativamente con SJS/TEN inducido por sulfamidas en poblaciones asiáticas y europeas, respectivamente (Deshpande P 2021).

Síndrome de Stevens-Johnson L51.1; máculas eritematosas de centro violáceo, en forma de “pseudiana” y distribución generalizada

Síndrome de Stevens-Johnson L51.1; máculas eritematosas de centro violáceo y distribución generalizada

Síndrome de Stevens-Johnson L51.1; erosiones y costras en mucosa oral y labios

Síndrome de Stevens-Johnson L51.1; erosiones en mucosa del glande. Aparición aguda

Síndrome de Stevens-Johnson L51.1; máculas eritematosas dispersas cubiertas de ampollas fláccidas por despegamiento epidérmico.. Aparición aguda

Necrolisis epidermica tóxica L51.2; síndrome de Lyell; máculas eritematosas y ampollas generalizadas por despegamiento epidérmico, con afectación de mas del 20% de la superficie corporal. Aparición aguda en relación con la ingesta de sufamidas.

Necrólisis epidérmica tóxica L51.2; síndrome de Lyell; máculas eritematosas y erosiones por despegamiento epidérmico (signo de Nickolsky +)

Necrólisis epidérmica tóxica L51.2; síndrome de Lyell; erosiones y costras en labios y mucosa oral

Necrólisis epidérmica tóxica L51.2; síndrome de Lyell; máculas eritematosas y erosiones por despegamiento epitelial en sábana que afectan más del 30% de la superficie corporal

Tratamiento del SJS/TEN

Ante la sospecha de un síndrome de Stevens-Johnson o un síndrome de Lyell se debe retirar inmediatamente el fármaco sospechoso y remitir el paciente a urgencias. Los pacientes deben recibir curas de un gran quemado con reposición de líquidos y electrolitos y curas tópicas especializadas.

El tratamiento del síndrome de Stevens-Johnson (SJS) y la necrólisis epidérmica tóxica (TEN) se basa en dos pilares fundamentales: la retirada inmediata del fármaco causal y el soporte multidisciplinario intensivo en centros especializados. Se considera el soporte clínico como una intervención de gran importancia, con medidas específicas para el manejo de la piel, mucosas, prevención de infecciones, control de fluidos y dolor, y monitorización de complicaciones sistémicas.

El manejo local incluye apósitos no adhesivos, antisépticos suaves (por ejemplo, nitrato de plata al 0,5%), y cuidados similares a los de pacientes quemados. En cuanto a tratamiento médico, los glucocorticoides sistémicos son el tratamiento inmunomodulador más frecuentemente empleado en Europa, aunque la evidencia sobre su eficacia es limitada y controvertida. Algunos estudios sugieren posible beneficio en supervivencia, pero la certeza es baja y no existe consenso sobre dosis óptima ni duración. La ciclosporina A ha sido utilizada con resultados prometedores en cohortes pequeñas y algunos estudios que sugieren reducción de mortalidad y aceleración de la reepitelización. Sin embargo, la evidencia sigue siendo insuficiente para una recomendación universal. Los inhibidores de TNF-α como el etanercept han mostrado resultados favorables, con posible reducción de mortalidad frente a corticoides, aunque la evidencia es de baja certeza y su uso no está estandarizado. Las Inmunoglobulinas intravenosas (IVIG) también pueden ser un tratamiento útil para el SJS/NET aunque actualmente los metaanálisis y revisiones sistemáticas no demuestran beneficio claro en mortalidad y su uso se reserva para casos seleccionados (Jacobsen A 2022).