4.6. Vasculitis ANCA+

Las vasculitis ANCA + son un grupo de vasculitis sistémicas necrotizantes, principalmente de vasos pequeños, pero también medianos, que se caracterizan por inflamación necrotizante y la presencia de anticuerpos dirigidos contra proteínas de los neutrófilos, principalmente la proteinasa 3 (PR3 o c-ANCA) y la mieloperoxidasa (MPO o p-ANCA). Comprende tres tipos principales: la granulomatosis con poliangeítis (GPA) (anteriormente conocida como granulomatosis de Wegener), poliangeítis microscópica (PAM) y granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (GEPA) (anteriormente conocida como síndrome de Churg-Strauss). Numerosos eventos del sistema inmune confluyen en la etiopatogenia de la enfermedad, como la activación de la vía alternativa del complemento, la activación de los neutrófilos a través de los receptores del complemento y la afluencia de células inflamatorias, como monocitos y macrófagos. Estas células perpetúan la inflamación y provocan daño orgánico (Yaseen K, 2023; Kronbichler A 2024). Se manifiesta predominantemente en pacientes mayores de 50 años.

Estas vasculitis se mantienen entre las formas más devastadoras y letales entre las enfermedades inflamatorias autoinmunes. Producen una vasculitis necrotizante que puede afectar prácticamente cualquier órgano. Además de la piel, suelen afectar los riñones, los pulmones, las vías respiratorias superiores, los ojos y los nervios periféricos. En la granulomatosis con poliangeítis, en la biopsia de las lesiones cutáneas, pulmonar o del riñón se detecta una inflamación granulomatosa con células gigantes multinucleadas (Cima L, 2026), pero los granulomas y las células gigantes están ausentes en la poliangeítis microscópica, en la que únicamente se detecta una vasculitis necrotizante de pequeños vasos (Vitali F, 2023)

La presentación clínica es heterogénea y multisistémica. Los síntomas más frecuentes incluyen afectación renal (glomerulonefritis rápidamente progresiva), pulmonar (hemorragia alveolar, nódulos y/o infiltrados), vías respiratorias superiores (sinusitis crónica, úlceras nasales), cutánea (púrpura palpable), ocular y neurológica (mononeuritis múltiple). La granulomatosis con poliangeítis se caracteriza por ser c-ANCA+ y afectar especialmente al tracto respiratorio formando nódulos pulmonares y hemorragias alveolares. Por otro lado, la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis se caracteriza por eosinofilia, asma y poliposis nasal, con positividad para p-ANCA. La poliangeítis microscópica no presenta inflamación granulomatosa, es p-ANCA+ y se presenta como hemorragia alveolar y glomerulonefritis (Kronbichler A 2024).

El diagnóstico se basa en la combinación de hallazgos clínicos, serología (ANCA por inmunoensayo específico para PR3 y MPO), análisis de laboratorio (hematuria, proteinuria, función renal), y confirmación histológica.

Tratamiento

Desde el principio del siglo XXI, el tratamiento de la vasculitis asociada a ANCA ha dejado de depender principalmente de medicamentos citotóxicos y se ha orientado hacia el uso de medicamentos biológicos específicos, tanto para la inducción como para el mantenimiento de la remisión de la enfermedad. El diagnóstico precoz, gracias a la mayor fiabilidad de las pruebas de ANCA, ha mejorado los resultados de los pacientes y la supervivencia. La reducción de la mortalidad aguda relacionada con la enfermedad ha centrado los esfuerzos en las morbilidades a largo plazo (enfermedad renal crónica y enfermedad cardiovascular) (Yaseen K, 2023). Se siguen necesitando los corticoides (CE), pero se han de hacer esfuerzos para reducir su toxicidad, para lo que se están buscando continuamente nuevas estrategias terapéuticas.

El tratamiento de inducción de primera línea se recomienda una combinación de CE a dosis elevadas (50-75 mg/d) junto con rituximab (anti-CD20) o ciclofosfamida. Una vez conseguida la estabilidad es preferible reducir gradualmente la dosis de GC hasta alcanzar un objetivo de 5 mg equivalentes de prednisolona/día en un plazo de 4 a 5 meses. Para mantenimiento, se emplean rituximab, azatioprina o metotrexato. Avacopan, inhibidor del receptor C5a, está aprobado como opción ahorradora de glucocorticoides. El uso de plasmaféresis se reserva para casos seleccionados (hemorragia alveolar grave, glomerulonefritis de progresión rápida o insuficiencia renal rápidamente progresiva) (KDIGO, 2024; Hellmich B, 2024).