5.2. Tratamiento

Para determinar el tratamiento más adecuado se puede utilizar la Escala de gravedad de la hiperhidrosis, conocida como HDSS (Hyperhidrosis Disease Severity Scale) de 4 puntos, una encuesta validada para evaluar la tolerabilidad de la sudoración y su impacto en la calidad de vida.

Normalmente se comienza con la solución tópica de cloruro de aluminio hexahidratado del 15 al 25% (para axilas o palmas respectivamente), que se aplica progresivamente durante toda la noche según la tolerancia, hasta que se controlan los síntomas. Se puede recetar igualmente en toallitas, en espray o en roll-on. Su aplicación puede causar irritación leve de la piel, por lo general bien tolerada. La aplicación debe hacerse después de la higiene habitual y sobre la piel completamente seca.

Un anticolinérgico local, el glicopirrolato tópico del 0,5 a 2,0%, según la intensidad, también se considera el tratamiento de primera línea para la sudoración craneofacial (Delort S, 2017). Recientemente se ha comercializado un producto con glicopirrolato (2,2 mg por pulsación) para el tratamiento de la hiperhidrosis primaria axilar. Debe aplicarse cada noche durante 4 semanas, y después 2 noches a la semana de mantenimiento.

La iontoforesis debe considerarse como de segunda línea para tratar la hiperhidrosis de las palmas y las plantas, aplicada dos a tres veces por semana. No se conoce su mecanismo de acción, pero se cree que conduce a la obstrucción del conducto sudoríparo en el estrato córneo. Los efectos secundarios son mínimos y consisten en hormigueo de la piel durante el tratamiento.

Se consideran igualmente de segunda línea los anticolinérgicos orales como la oxibutinina. Está aprobada a partir de los 5 años y se utiliza en dosis de 5-15 mg diario. Cuando se necesitan dosis más altas suele producir EA inaceptables como sequedad ocular y de la boca, insomnio, palpitaciones, convulsiones, visión borrosa, trastornos intestinales, retención urinaria e hipertensión.

De tercera línea se deben considerar las inyecciones de toxina botulínica A (onabotulinumtoxinA) cada 3 a 4 semanas, para la hiperhidrosis axilar, palmar, plantar o craneofacial. La inyección en piel hiperhidrótica produce anhidrosis o casi durante 4 a 6 meses. Los EA (dolor en el momento de la inyección, parestesias), son de corta duración. No se ha observado hiperhidrosis compensatoria. En varios estudios se ha comprobado que, en comparación con placebo, el tratamiento con onabotulinumtoxin A redujo significativamente la producción de sudor axilar (reducción de 2 puntos o más en la HDSS). Sus efectos se produjeron rápidamente (menos de 1 semana) y duraron ≥6 meses. También mejoró significativamente la calidad de vida (según las puntuaciones de los componentes físico y mental del Short Form-12) (Lowe N, 2023).

Otras medidas terapéuticas más invasivas como la simpatectomía se consideran un último recurso en casos muy graves resistentes a tratamiento. Suelen dar lugar a una hiperhidrosis compensatoria en otra zona (McConaghy JR, 2018). Se realizó un metanálisis de datos basado en nueve ensayos (n = 895 pacientes) que comparaban la puntuación de la calidad de vida preoperatoria con la postoperatoria. Se comprobó que la simpatectomía torácica mejoró la calidad de vida postoperatoria de los pacientes con hiperhidrosis palmar (diferencia de medias, DM = 57,81) (Wei Y, 2020).

En una revisión sistemática de 574 referencias, seis cumplieron los criterios de inclusión. Dos se referían a la oxibutinina oral como tratamiento anticolinérgico para la Hh, con una elevada eficacia. En el 80% de los pacientes se detectó mejoría de los síntomas, aunque provocó en algunos casos EA como sequedad bucal. En otro estudio se analizó el uso de la iontoforesis, que proporcionó mejoría del 81% de los pacientes. En un tercero (aleatorizado y doble ciego), se analizó el uso de inyecciones de toxina botulínica A y se informó una mejoría en el 90% de los pacientes. Los otros 2 evaluaron el uso de la simpatectomía torácica endoscópica (STE), y en ambos se informó de una mejoría de los síntomas superior al 95%. Los principales problemas de la STE son la sudoración compensatoria en otras localizaciones y la posibilidad de complicaciones asociadas con la cirugía (Chudry H, 2022). Teniendo en cuenta los posibles EA, la infiltración con toxina botulínica la STE y la terapia sistémica, aunque no esté indicada en todas las formas de hiperhidrosis, son una buena opción terapéutica para pacientes con respuesta insuficiente al tratamiento tópico. En ocasiones se ha de utilizar una combinación de las diferentes modalidades terapéuticas (agentes tópicos, sistémicos y toxinas botulínicas) en su manejo a largo plazo (Campanati A,2022). El tratamiento con toxina botulínica y la STE tienen un costo considerable. La hospitalización por cirugía puede durar de entre unas 10 horas hasta 3 días (Oshima Y, 2023).

Por lo general, se establece un enfoque gradual para el tratamiento de la Hh (Henning MAS, 2022). Los antitranspirantes tópicos como la solución de cloruro de aluminio hexahidratado se recomiendan habitualmente como tratamiento de primera línea para la hiperhidrosis leve. Múltiples ensayos clínicos y estudios prospectivos respaldan la eficacia y la tolerabilidad de los anticolinérgicos locales como el glicopirrolato tópico, investigado en al menos ocho ensayos clínicos con más de 2000 pacientes, igualmente como tratamiento de primera línea para la hiperhidrosis axilar en pacientes con enfermedad moderada a grave. Los tratamientos de segunda línea comprenden la iontoforesis y los anticolinérgicos orales mientras que se consideran de tercera línea las inyecciones de toxina botulínica y la cirugía (STE) (Morgado-Carrasco D, 2024).

Si se sospecha una causa secundaria, se recomienda el tratamiento del trastorno subyacente o la suspensión de la medicación sospechosa, además de la terapia habitual.