2.3. Tratamiento

Se deben evitar el uso de corticoides tópicos y el abuso de cosméticos, porque pueden exacerbar la rosácea. Asimismo, se deben evitar los factores desencadenantes de la misma como temperaturas muy frías o muy calientes y los cambios bruscos de temperatura, el viento, el café y otras bebidas con cafeína, el ejercicio intenso, la comida picante, la ingesta de alcohol, las bebidas muy calientes y el estrés.

Se recomienda igualmente utilizar a diario fotoprotectores de amplio espectro (UVA y UVB), con factor de protección 30 como mínimo, para evitar daño de la radiación ultravioleta del sol. Preferiblemente fotoprotectores físicos de óxido de titanio y óxido de zinc. Los de color verde permiten disimular el eritema.

Para el control de la enfermedad se dispone de diversos fármacos tópicos (metronidazol, antibióticos, ácido azelaico, peróxido benzoilo, ivermectina) y orales (tetraciclinas, metronidazol, macrólidos, isotretinoína) (Tüzün Y, 2014), pero ninguno de ellos es curativo. Advertir al paciente que se trata de una enfermedad crónica.

Para que el tratamiento sea eficaz se requiere una estrategia basada en las características clínicas que configuran el fenotipo. Como normal general se deben evitar el uso de corticoides tópicos y el abuso de cosméticos, porque pueden exacerbar la rosácea.

Según el fenotipo y la intensidad, escogeremos agentes tópicos, medicamentos orales, intervenciones de procedimiento (cirugía, electrocoagulación, láseres de colorante pulsado, luz pulsada intensa), además de modificaciones en el estilo de vida. Los tratamientos de primera línea consisten en agentes tópicos como el metronidazol, antibióticos, ácido azelaico, peróxido benzoilo, ivermectina para la rosácea papulopustulosa leve (Tüzün Y, 2014; Frazier W, 2024; Volk K, 2025). Los medicamentos orales, como la doxiciclina, la minociclina y la isotretinoína, se utilizan en casos de rosácea papulopustulosa moderada y grave, y suelen combinarse con la terapia tópica. Ninguno de estos medicamentos es curativo. Se debe advertir al paciente que se trata de una enfermedad crónica. En casos con cambios fimatosos, pueden ser necesarias intervenciones como la electrocirugía, la dermoabrasión, los láseres abaltivos o el remodelado quirúrgico (Kang CN, 2021).

Los cambios en el estilo de vida consisten en evitar los desencadenantes conocidos (cambios bruscos de temperatura, temperaturas muy frías o muy calientes, el viento, el café y otras bebidas con cafeína, el ejercicio intenso, la comida picante, la ingesta de alcohol, las bebidas muy calientes y el estrés). Se recomienda igualmente utilizar a diario fotoprotectores de amplio espectro (UVA y UVB), con factor de protección 30 como mínimo, para evitar daño de la radiación ultravioleta del sol. Preferiblemente fotoprotectores físicos de óxido de titanio y óxido de zinc. Los de color verde permiten disimular el eritema. Son esenciales para controlar los brotes y prevenir las exacerbaciones (Volk K, 2025).

Existen evidencias respecto a la efectividad del metronidazol al 0,75-1%, el ácido azelaico o la ivermectina tópicos para las lesiones inflamatorias (pápulas y pústulas). Para la vasodilatación y el eritema se dispone de agonistas alfa-adrenérgicos como el gel de tartrato de brimonidina o la oximetazolina o los betabloqueantes orales. También se utilizan el láser vascular o la luz pulsada intensa. Para los casos más graves o resistentes están indicadas la doxiciclina oral o bien la isotretinoína a dosis bajas, en monoterapia o combinadas con tratamientos tópicos (Searle T, 2021; Sharma A, 2022; Clanner-Engelshofen BM, 2022; Frazier W, 2024). Es imperativo el uso de protector solar de amplio espectro. Para el cuidado de la piel se recomiendan los limpiadores suaves con pH ligeramente ácido y cremas de base acuosa, con poco componente graso.

Para el tratamiento del eritema facial persistente y los “sofocos” recientemente se ha propuesto el tratamiento con β-bloqueantes orales. Se han hecho 9 estudios a este respecto donde se comprobó que con el propranolol y el carvedilol se conseguía una importante reducción del eritema y del flushing. Los efectos adversos más comunes fueron bradicardia e hipotensión (Logger JGM, 2020). También se ha descrito la eficacia de la paroxetina en el manejo del eritema a una dosis diaria de 25 mg/día (Wang, 2023).

Si la afectación ocular es severa son preferibles los antibióticos orales (doxiciclina 50-100 mg/d), que pueden mantenerse por períodos prolongados a dosis más bajas. Recientemente se ha introducido la ivermectina al 1% crema, 1 vez al día. A las 16 semanas de tratamiento se consiguió una reducción significativa en la blefaritis y la conjuntivitis (p = 0,001 y 0,004), sin apenas efectos adversos (Sobolewska B, 2020).

Para la reducción del eritema persistente, hubo evidencia de certeza alta para la brimonidina tópica y de certeza moderada para la oximetazolina tópica; para el eritema y principalmente la telangiectasia, hubo evidencia de certeza baja a moderada para el láser y la terapia de luz pulsada intensa. Para la reducción de pápulas/pústulas, hubo evidencia de certeza alta para el ácido azelaico tópico y la ivermectina tópica; evidencia de certeza moderada a alta para la doxiciclina 40 mg y la isotretinoína a dosis bajas; y evidencia de certeza moderada para el metronidazol tópico, y la minociclina tópica y oral, siendo igualmente efectivas que la doxiciclina de liberación modificada de 40 mg. En el caso de la rosácea ocular, hubo evidencia de certeza moderada de que los ácidos grasos omega-3 orales fueron efectivos y evidencia de certeza baja para la emulsión oftálmica de ciclosporina y la doxiciclina (van Zuuren EJ, 2019).