1.3. Tratamiento

No existe un tratamiento curativo para el acné, aunque se puede encontrar un régimen adecuado para reducir las lesiones en la mayoría de los pacientes. No disponemos tampoco de evidencias de calidad sobre la efectividad comparativa de las terapias tópicas y sistémicas (Williams HC, 2012).

El tratamiento a elegir depende del tipo y la gravedad del acné (Zouboulis CC. 2014). También se tienen en cuenta el número de cicatrices y la repercusión emocional sobre el paciente (Tan J, 2015). Se ha de valorar que los pacientes con acné dicen tener una más baja estima y que el impacto emocional del mismo se ha comparado con el de enfermedades sistémicas como la diabetes o la epilepsia (Knutsen-Larson S, 2012). Incluso algunos pacientes con acné grave tienen ideas suicidas.

Para el acné leve se indican terapias tópicas, que también se pueden indicar como complemento en caso de acné moderado y grave. Los tópicos incluyen peróxido de benzoilo, retinoides y antibióticos. Habitualmente se utilizan en regímenes combinados (es una patología multifactorial), con lo que se consigue por lo general el control del acné leve a moderado. Su principal inconveniente es que más del 50% de los pacientes tienen una mala adherencia a los tratamientos tópicos.

Los pacientes con acné inflamatorio más severo generalmente necesitan antibióticos orales. Se combinan con peróxido de benzoilo tópico o ácido retinoico para reducir el riesgo de resistencias. Para el acné grave el tratamiento más efectivo es la isotretinoína oral, con la que se consigue la “curación” del acné en el 70-80% de los pacientes, aunque está indicada en el embarazo o en mujeres que desean quedar embarazadas. Su uso está limitado por la teratogenicidad y otros efectos secundarios.

En el 80-90% de los casos el objetivo debe ser conseguir que haya el menor número de lesiones y que queden el mínimo de cicatrices posibles.

 1. Acné leve

Si predominan los comedones abiertos y cerrados y existe alguna micropústula (acné inicial, comedoniano) se recomiendan los queratolíticos: retinoides (ácido retinoico o tretinoína, adapaleno, isotretinoína tópica) y ácido salicílico.

Los retinoides deben formar parte de cualquier régimen terapéutico para el acné. El de primera elección es el ácido retinoico (existen preparados comerciales al 0.025%, al 0.05% y al 0.1%).

Son irritantes, lo que debe advertirse al paciente. Para reducir la irritación se recomienda comenzar a bajas concentraciones y dejarlos aplicados poco tiempo, incrementando el tiempo de aplicación cada 3-4 días y la concentración cada 2-3 meses según tolerancia. Además, deben evitarse en la piel fina periocular o alrededor de la boca. Si se produce irritación moderada-intensa descansar 2-3 días y reaplicar de nuevo. A pesar de la irritación inicial, los pacientes suelen tolerar el tratamiento al cabo de unas semanas.

También son fotosensibilizantes por lo que no deben aplicarse en verano.

Su efectividad ha sido demostrada en estudio controlado con placebo en el que la loción de tretinoína al 0,05% obtuvo una mejoría del 57% a las 12 semanas (47% con vehículo, p≤0.001), incluso en pacientes con acné moderado-severo (Lain E, 2019).

De forma alternativa se puede utilizar un derivado como el adapaleno.

Asimismo, puede utilizarse el peróxido de benzoilo (2,5%, 5%, 10%), con propiedades ligeramente queratolíticas, bacteriostáticas y seborreguladoras. Se aplica usualmente por la mañana al 5%, extendiéndolo por toda la cara, evitando las zonas periorificiales por su carácter irritativo. En menos del 3% de los casos pueden producir una dermatitis alérgica de contacto. Tiñe la ropa de amarillo.

Si predominan las pústulas (algunos comedones y hasta 10-15 papulopústulas pequeñas, lo clasificamos como acné papulopustuloso leve). Puede tratarse en régimen de monoterapia con retinoides tópicos, peróxido de benzoilo o clindamicina tópica 1% (para evitar resistencias no se debe aplicar más de 3 meses seguidos). Si no mejora en 2-3 meses, es preferible un tratamiento combinado. Peróxido de benzoilo por la mañana y ácido retinoico por la noche, siguiendo las recomendaciones indicadas en el punto anterior (parece ser el tratamiento tópico más potente pero también el más irritante), o bien Clindamicina al 1%, en solución, gel o emulsión, por la mañana y al mediodía, con cualquiera de los 2 fármacos anteriores por la noche. La clindamicina tópica es especialmente útil en verano, cuando no pueden utilizarse los retinoides por su efecto fotosensibilizante, o bien peróxido de benzoilo 5% por la mañana, o clindamicina 1% mañana y mediodía, combinado con adapaleno por la noche.

 Debe advertirse al paciente que el efecto terapéutico no es inmediato, la mejora se notará al cabo de unas semanas. Para hacer un mejor seguimiento recomendamos contar el número de lesiones inflamatorias activas o tomar una fotografía.

Se han comercializado algunos preparados que combinan estos fármacos tópicos en una misma formulación (clindamicina y ácido retinoico, peróxido de benzoilo y adapaleno, clindamicina y peróxido de benzoilo). Se aplican cada 12-24 horas por lo que son más cómodos y consiguen una mayor adherencia terapéutica. Mantienen la eficacia de sus componentes pero conservan sus características irritantes y su precio es mayor que cada uno de los principios activos por separado (Gollnick HP, 2015).

 2. Acné moderado

Más de 10-15 papulopústulas, alguna de más de 2-3 mm, acné papulopustuloso moderado. Comenzaremos con antibióticos orales (doxiciclina o minociclina 100 mg/día) sin sobrepasar los 3 meses para evitar el desarrollo de resistencias (es preferible no combinar un antibiótico oral como las tetraciclinas, que son bacteriostáticas, con uno tópico como la clindamicina, que es bactericida). Las tetraciclinas no pueden administrarse durante el embarazo ni en niños menores de 12 años, por producir trastornos en la dentición; son débilmente fototóxicas, por lo que no deben administrarse en verano, rara vez producen alergias o trastornos digestivos y hepatopatía; la minocilina, por las dosis acumuladas, puede producir una pigmentación gris-azulada de la cara, además de uno de los tratamiento tópico combinados: peróxido de benzoilo por la mañana y ácido retinoico por la noche, siguiendo las recomendaciones anteriores (parece ser el tratamiento tópico más potente pero también el más irritante), peróxido de benzoilo 5% por la mañana con adapaleno por la noche. El desarrollo de cicatrices es el principal criterio para elegir el tratamiento sistémico.

3. Acné grave

Más de 20-25 papulopústulas y más de 3-5 mayores de 2-3 mm, (acné papulopustuloso severo), o más de 2-3 lesiones noduloquísticas (acné noduloquístico) en mejillas y cicatrices o abscesos y fístulas que drenan por varios orificios (acné conglobata).

Comenzar por antibióticos sistémicos (doxiciclina o minocíclina 100 mg/día) sin sobrepasar los 3 meses para evitar el desarrollo de resistencias (teniendo en cuenta las recomendaciones anotadas en el apartado anterior), más tratamiento tópico intensivo con peróxido de benzoilo por la mañana y ácido retinoico o adapaleno por la noche, siguiendo las recomendaciones indicadas en el punto anterior.

Si no se aprecia mejoría a los 3 meses comenzar monoterapia con isotretinoína oral, con una dosis total acumulada total de 120-150 mg/kg, empezando por 0.5 mg/kg/día el primer mes y pasando a 0.75-1 mg/kg/día posteriormente, lo que equivale a un total de 5-6 meses de tratamiento, ó comenzar directamente con isotretinoína oral. La isotretinoína (ácido 13-cis-retinoico) es un derivado sintético de la vitamina A que revierte la disqueratosis del folículo piloso y atrofia la glándula sebácea y por tanto reduce la colonización por Cutibacterium. Esto conlleva una excesiva xerosis cutánea, especialmente labial, que debe combatirse con cremas hidratantes, y de la mucosa conjuntival (algunos pacientes necesitan lágrimas artificiales) y nasal, que puede dar lugar a epistaxis. Otros efectos secundarios frecuentes (más del 1% de casos) son mialgias y cefalea. Los efectos más graves son transaminitis y dislipemia (ambas reversibles), que precisan controles analíticos de seguimiento. El efecto secundario más devastador es la teratogenicidad, por lo que no debe utilizarse en mujeres embarazadas o en edad fértil, en ausencia de medidas anticonceptivas estrictas. A pesar de las advertencias orales y por escrito que se dan a las pacientes, desde 1996 se han detectado en Francia entre un 0.32 y un 0.95 por 1000 embarazos expuestos a la isotretinoína (Rouzès A, 2014).

Los acnés muy inflamatorios, pueden tratarse con dosis medias de prednisona oral (0.5 mg/kg/día) durante 1 mes, para reducir la inflamación; posteriormente se introduce la isotretinoína, empezando con dosis bajas el primer mes y pasando posteriormente a dosis habituales.

4. Acné de la mujer adulta

El AMA no responde bien al tratamiento estándar del acné. Es resistente a los tratamientos tópicos y recidiva con facilidad tras ciclos de antibióticos e incluso de isotretinoína (Ebede TL, 2009). Suele responder mejor al tratamiento con antiandrógenos sistémicos, incluso en mujeres que tienen niveles hormonales normales o en caso de SOPQ (Del Rosso JQ, 2020).

En principio suele ensayarse un tratamiento convencional en relación a la gravedad del acné: peróxido de benzoilo, retinoides tópicos o clindamicina en crema o gel en caso de acne leve añadir doxiciclina en caso de acné moderado e isotretinoína para los casos más graves.

Ahora bien, el AMA suele tener un fuerte componente hormonal por lo que suele responder bien a los anticonceptivos orales (ACO). Los ACO convencionales contienen un estrógeno (habitualmente etinil-estradiol) y un progestágeno variable con distintos grados de efectos antiandrogénicos. Las diferentes capacidades antiandrogénicas del progestágeno implican diferencias en su efectividad en el AMA (Apgar BS, 2000; Elsaie ML, 2016). Los ACO que contienen progestágeno de cuarta generación (drospirenona y acetato de ciproterona) son los más eficaces para tratar el acné (Bosanac SS, 2018), aunque su efecto tarda en manifestarse de 4 a 6 meses. Los dispositivos intrauterinos (DIU) hormonales contienen levonorgestrel, un progestágeno de segunda generación que pueden causar o exacerbar el acné (Barbieri JS, 2020). La espironolactona, un antagonista de la aldosterona usado habitualmente como diurético, se ha visto que bloquea igualmente el receptor de andrógenos, por lo que se usa, fuera de guía, en el tratamiento del AMA, a dosis que oscilan entre 50 y 200 mg diarios (Garg V, 2021). En un estudio multicéntrico, controlado, aleatorizado, doble ciego, que incluyó 133 mujeres con AMA moderado se evaluó la eficacia de espironolactona en comparación con la doxiciclina. La espironolactona tuvo un mejor rendimiento al cuarto mes y una eficacia significativamente mayor que la doxiciclina a los 6 meses de tratamiento (2,87 veces más eficaz, p = 0,007), con una tolerancia muy buena (Dréno B, 2024).

Para el manejo del AMA, además del tratamiento médico de los síntomas, se debe realizar un enfoque integral que abarque a la paciente en su conjunto, su estilo de vida y el impacto del acné en su calidad de vida. Se ha buscar una mejor adherencia a los tratamientos y desarrollar conjuntamente objetivos terapéuticos asumibles respecto al número de lesiones y al aspecto general de la piel (Dreno B, 2018). Se ha de comentar la necesidad de reducir el uso de cosméticos, recomendar el uso utilizar maquillajes especiales y cuidado de la piel personalizado (considerando la propensión a la sensibilidad), mientras que los medicamentos antiacné deben elegirse según el deseo de embarazo, la presencia de embarazo o la lactancia (Bagatin E, Rocha MADD, Freitas THP, Costa CS. Treatment challenges in adult female acne and future directions. Expert Rev Clin Pharmacol. 2021; 14(6):687-701).

Se deben discutir claramente algunos hábitos como la manipulación de las lesiones.

Desde hace unos años se comercializa la crema de clascoterona al 1%, un antiandrógeno tópico aprobado para el tratamiento del acné. En las mujeres, tenemos la oportunidad única de manipular las hormonas sistémicamente para controlar el acné con éxito y, más recientemente, con la aprobación de la crema de clascoterona al 1%, podemos dirigir las hormonas tópicamente en ambos sexos (Lipson J, 2024).