2.1. Rosácea. Introducción

La rosácea es una dematosis inflamatoria crónica que cursa a brotes con exacerbaciones y remisiones. El signo principal es la presencia de eritema centrofacial (mejillas, barbilla, nariz y frente) por vasodilatación (“flushing”) que puede intensificarse periódicamente e incluso hacerse permanente. También se asocia a pápulas y pústulas, telangiectasias en las mismas localizaciones y manifestaciones oculares. En casos muy crónicos, se puede observar eritema y edema nasal, con engrosamiento de la piel y dilatación de los orificios pilosebáceos, debido a hiperplasia y fibrosis de las glándulas sebáceas que se conoce como rinofima (van Zuuren EJ, 2021; Sharma A, 2022). La rosácea puede afectar significativamente la salud emocional y la calidad de vida del paciente (Frazier W, 2024).

El diagnóstico de rosácea se basa en la presencia de 1) eritema persistente centrofacial o 2) cambios fimatosos. En ausencia de estos, el diagnóstico se puede establecer por la presencia de dos de los siguientes: rubor/eritema transitorio, pápulas y pústulas, telangiectasias o manifestaciones oculares (Kang CN, 2021).

Su prevalencia global es del 1-22% de la población general según las series (Anzengruber F, 2017), habiéndose calculado una media del 5,4% (Gether L, 2018) y se observa especialmente en personas de piel clara de entre 35 y 50 años, aunque algunos casos se dan a partir de la adolescencia. Es más frecuente en mujeres. Muy rara vez se han detectado casos de rosácea en los niños (Chiriac A, 2023).

Su etiología se considera multifactorial, con influencias genéticas y ambientales. Existe un desequilibrio del microbioma (disbiosis), en concreto con sobrecrecimiento del ácaro Demodex folliculorum y del Staphilococcus epidermidis, y una alteración genética del sistema inmune innato, que origina una respuesta inflamatoria amplificada frente a estímulos externos (Two AM, 2015), en la que intervienen catelicidinas y complejos inflamasómicos (Geng RSQ, 2024), además de otros mediadores liberados por los queratinocitos (VEGF y endotelina-1), por las células endoteliales (óxido nítrico), por los mastocitos (catelicidina y metaloproteinasas de matriz), por los macrófagos (interferon-Υ, tumor necrosis factor, metaloproteinases de matriz e interleucina-26) y por las células Th1 y Th17 (Ahn CS, 2018; Yang F, 2024). Su patogénesis implica una compleja interacción de factores genéticos, ambientales, inmunitarios, microbianos y neurovasculares. Estudios recientes han mejorado nuestra comprensión de su base molecular, centrándose en las vías del receptor tipo Toll (TLR) 2, la expresión de LL37, la activación de la diana de rapamicina en mamíferos (mTOR), la señalización de la interleucina (IL)-17, las funciones del receptor de potencial transitorio vanilloide (TRPV) y las vías del transductor de señal y activador de la transcripción de la cinasa Janus (JAK-STAT). Las vías de señalización asociadas a LL37, en particular las que involucran a TLR2 y mTORC1, son cruciales en la patogénesis de la rosácea. LL37 interactúa con moléculas de señalización como las quinasas reguladas por señales extracelulares 1 y 2 (ERK1/2), el factor nuclear kappa B (NF-κB), los inflamasomas, el ligando 8 de quimiocinas con motivo C-X-C (CXCL8), el receptor X2 acoplado a proteína G relacionado con mas (MRGPRX2)-TRPV4 y el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). Esta interacción activa macrófagos, neutrófilos, mastocitos y células endoteliales vasculares, lo que provoca la liberación de citocinas, como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), IL-6, IL-1β, el ligando 5 de quimiocinas con motivo C (CCL), CXCL9 y CXCL10. Estos procesos contribuyen a la modulación de la respuesta inmunitaria, la inflamación y la angiogénesis en la fisiopatología de la rosácea. La vía de señalización de IL-17 también desempeña un papel crucial en la rosácea, afectando la angiogénesis y la producción de citocinas inflamatorias. Además, los recientes descubrimientos sobre las vías JAK/STAT han revelado su papel integral en los mecanismos inflamatorios y angiogénicos asociados con la rosácea (Yang F,). La rosácea implica la compleja interacción de factores genéticos, desregulación inmunitaria, desregulación neurovascular, presencia de microorganismos y factores ambientales. La mayor activación del sistema inmunitario se produce a través de múltiples estímulos, incluyendo el aumento de los niveles de catelicidina y calicreína 5, receptor tipo Toll 2, metaloproteinasas de matriz y mastocitos en la piel. Sus efectos se ven potenciados por la presencia de microorganismos y desencadenantes externos, como la radiación UV (Ahn CS, 2018).

Entre los estímulos externos desencadenantes destacan la radiación ultravioleta del sol, las comidas picantes, el estrés, el calor, el ejercicio físico y los agentes infecciosos (Vemuri RC, 2015). Además, recientemente se ha implicado el abuso de cosméticos. En un estudio retrospectivo y multicéntrico, de casos y controles, que incluyó 1245 pacientes con rosácea y 1538 personas sanas, se comprobó que el uso de limpiadores faciales (2 o más veces al día), de mascarillas (más de 4 veces a la semana), el maquillaje frecuente (más de 6 veces/semana), el ir regularmente a salones de belleza (más de 1 vez a la semana) y usar sus productos se correlacionó con rosácea (Huang YX, 2020).

Por otra parte, se ha observado que la rosácea se asocia a varias comorbilidades como el síndrome metabólico, la ansiedad y la depresión. En dos revisiones sistemáticas se encontró asociación estadísticamente significativa con hipertensión, dislipidemia (hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, aumento de las LDL), diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular (Haber R, 2018; Chen Q, 2020).