4.4. Etiopatogenia

En el desarrollo de la HS contribuyen factores genéticos y ambientales, como el tabaquismo y la obesidad (Sabat R, 2020) y los cambios hormonales ya que la HS aparece después de la pubertad, las mujeres tienen brotes premenstruales y mejora con el embarazo (Nikolakis G, 2019). En su patogénesis están fuertemente implicados factores inmunoinflamatorios que podrían estar desencadenados por bacterias pertenecientes a la microbiota y/o bacterias patógenas (Świerczewska Z, 2022). En realidad, no está claro si la colonización bacteriana constituye una causa primaria, un factor desencadenante o un fenómeno secundario.

La patogenia de la HS es compleja. Las lesiones comienzan a desarrollarse alrededor del infundíbulo de los folículos pilosebáceos y apocrinos maduros (FPSA), justo por encima de la zona de drenaje glandular. Su epitelio se hace hiperplásico y desarrolla hiperqueratosis, resultando en obstrucción de la luz (Goldburg SR, 2020). Esta obstrucción da lugar a una dilatación progresiva del FPSA hasta formar un quiste de retención cuyo contenido es rico en queratina y sebo, restos celulares y componentes de bacterias disbióticas (Yu CC, 1990; Świerczewska Z, 2022). Se ha constatado asimismo una debilidad de la estructura de soporte en la zona de unión entre el ducto sebáceo y el folículo (Danby FW, 2013). La presión sobre la pared de un conducto defectuoso facilita su rotura, con fuga del contenido folicular. Este material podría estimular el componente celular del sistema inmune innato (predominantemente neutrófilos, pero también macrófagos, células dendríticas y linfocitos T y B) y sus citocinas proinflamatorias (IL-1β, IL-17 y TNF-α) lo que desencadena una reacción inmunoinflamatoria aguda, caracterizada por supuración y destrucción tisular, con formación de fístulas, cicatrices hipertróficas y bandas fibróticas (van Straalen KR, 2022). La ruptura repetida de los quistes y la imposibilidad de eliminar el contenido folicular origina una reacción a cuerpo extraño crónica con cambio en la composición celular del infiltrado inflamatorio por células B y células plasmáticas (Gudjonsson JE, 2020). Las lesiones más características del inicio de la fase crónica son los túneles dermohipodérmicos. Se forman por unión de estructuras foliculares inflamadas contiguas que se rompen lateralmente, al tiempo que se forman cordones epiteliales de queratinocitos proliferantes residuales que adoptan una estructura tubular (van der Zee HH, 2012; Dunstan RW, 2021). En las fases finales aparece una fibrosis cicatricial sobre lesiones de HS de larga duración. Dicha fibrosis tiene gran importancia ya que dificulta/imposibilita la penetración de los fármacos al foco inflamatorio (van Straalen KR, 2024).

Apoyan la base genética que cerca de un tercio de los pacientes con HS tiene antecedentes familiares (Canoui-Poitrine F, 2009) y que, entre gemelos monocigóticos, el 20% de ambos tienen HS, en comparación con el 5% de los pares dicigóticos (van Straalen KR, 2020; Kjaersgaard Andersen R, 2022). Se han descubierto, además, dos de los genes causantes de HS: SOX9 y KLF5. Se realizó un GWAS a 720 pacientes (50,0% de raza negra y cerca del 80% mujeres) en el que se identificaron 2 loci asociados a riesgo de HS (rs10512572 y rs17090189) localizados cerca de los genes SOX9 y KLF5, respectivamente (Sun Q, 2023). Asimismo, se han detectado mutaciones monogénicas en el gen Notch, que interviene en la homeostasis del folículo piloso, y en genes que codifican componentes de la γ-secretasa (principalmente NCSTN). En estudios familiares también se han identificado variantes dentro del complejo γ-secretasa asociadas con la HS, aunque no se conoce bien como interacciona la genética con la inmunología y los factores de riesgo ambientales (Vellaichamy G, 2022). La γ-secretasa es un complejo de proteasas intramembranosas que son responsables de la escisión de más de 30 proteínas transmembrana tipo 1, incluyendo la proteína precursora amiloide y los receptores Notch. En casos de mutaciones de la γ-secretasa, la ruptura de los quistes podría ser facilitada por la debilidad estructural del folículo piloso (Wolk K, 2020; Sabat R, 2025), provocando el acúmulo de células inmunes innatas alrededor de los folículos pilosos rotos en la profundidad de la dermis. Estos nódulos inflamatorios se manifiestan clínicamente como abscesos llenos de pus y están compuestos principalmente por neutrófilos (Sabat R, 2023).

La HS no es una enfermedad infecciosa clásica (no se cura antibióticos según antibiograma), se creía que pertenecía al grupo de trastornos “hiperérgicos” (Fimmel S, 2010) como otras enfermedades autoinflamatorias y de oclusión folicular. Se había detectado la presencia de biofilms bacterianos, probablemente formados por estafilococos y estreptococos (Kathju S, 2012). Incluso en algunos algoritmos terapéuticos se incluyeron combinaciones de antibióticos para tratar dicho biofilms ya que, en un estudio histológico retrospectivo de 27 pacientes con HS, el 63% mostraron colonización por bacterias cocoides en los folículos pilosos o en los túneles (Jahns AC, 2014).

En los últimos tiempos ha crecido exponencialmente la investigación en HS, pero sobre todo la centrada en la inflamación, con el advenimiento de los inmunosupresores biológicos. Paralelamente se han realizado algunos estudios microbiológicos como posible causa de la respuesta inmune. En un estudio reciente no se detectaron aislamientos bacterianos en el 23% de los casos (21 de 90 hisopados) y la presencia de estafilococos en los estadios I y II de Hurley fue mínima. Si se aislaron estafilococos, tanto coagulasa-positivos como negativos, en un alto porcentaje de pacientes en estadio III de Hurley (Nikolakis G, 2017), lo que puede sugerir que S. aureus está involucrado en las últimas etapas de la enfermedad, quizás como una sobreinfección en un microambiente lesional. En HS de la región glútea e inguinal se ha detectado un elevado porcentaje de especies de la flora intestinal (enterobacterias). En concreto, en la región inguinal, se aislaron principalmente Enterobacteriaceae y bacilos gramnegativos anaerobios obligados, de los que Prevotella spp. fue la más prevalente. Estas bacterias podrían desencadenar una reacción inmunitaria innata intensificada que empeoraría la enfermedad. Es posible que, en las etapas iniciales de la HS, el taponamiento folicular facilite el desarrollo y la colonización de especies bacterianas anaerobias. La progresión de la enfermedad desde nódulos inflamatorios y abscesos hasta fístulas conduciría a una colonización posterior de bacterias anaerobias y aeróbicas facultativas que contribuirían al desarrollo de una extensión enfermedad (Nikolakis G, 2017). En estudios más recientes se ha comprobado que el microbioma de la HS es polimicrobiano, con abundantes especies de Staphylococcus grampositivos facultativos (GP) comensales y bacterias anaerobias gramnegativas (GNA) Prevotella (P. nigrescens, P. melaninogenica, P. intermedia, P. asaccharolytica), Fusobacterium (F. nucleatum) y Porphyromonas, así como Staphylococcus aureus y el comensal de piel normal, Staphylococcus epidermidis. El perfil transcriptómico detallado de los queratinocitos de piel sana expuestos a los GNA prevalentes en HS reveló una respuesta inflamatoria potente y extensa, mucho más intensa que la de los GP. Los GNA estimularon genes relevantes para la HS, incluyendo muchos genes en la vía de respuesta a IL-17, y se asociaron significativamente con los transcriptomas tisulares de HS (Williams SC, 2024). En otro estudio que incluyó un total de 418 pacientes con 632 lesiones de HS (360 túneles de HS y 300 controles) también se detectó un microbioma polimicrobiano en los túneles de HS, con un predominio de las mismas bacterias anaerobias como Porphyromonas, Parvimonas, Fusobacterium y Prevotella y una notable reducción de especies saprofitas como Cutibacterium acnes y Staphylococcus epidermidis, (comunes en la piel sana). Las lesiones avanzadas muestran una mayor presencia de flora disbiótica y patógena. Se encontraron biopelículas de mayor tamaño con bacterias activas en los túneles y en las regiones anaerobias de los folículos pilosos (Soto-Moreno A, 2025).