5.1. La unidad ungueal

El aparato ungueal o unidad ungueal comprende la uña propiamente dicha o lámina ungueal, los tejidos blandos circundantes y su vasculatura e inervación, que derivan de la falange distal (de Berker D, 2013).

La lámina ungueal es una estructura queratinizada y laminada que descansa proximalmente sobre la matriz ungueal, mientras la parte media y final lo hace sobre un epitelio escamoso queratinizado, el lecho ungueal, que fija firmemente la uña a la falange distal.

Su principal función consiste en cubrir y proteger el extremo distal del dedo. También es importante en la prensión de objetos finos y, en los animales, formando parte del sistema inmune innato, ya que el rascado es muy útil para eliminar parásitos (Saito M, 2015).

Comparte algunos aspectos biológicos e inmunológicos con el FP, ya que su homeostasis y desarrollo requiere un íntimo contacto e interaciones epitelio-mesénquima que implican señales de la vía Wnt. Además, como el promontorio y el bulbo del pelo en anagén, la matriz ungueal representa un nicho con privilegios inmunes.

La matriz ungueal está compuesta por un grupo de células basaloides que se multiplican y queratinizan sin formar gránulos de queratohialina. Da lugar a la uña y contiene las células madre que tienen privilegios inmunes. Se sitúa en gran parte bajo el pliegue ungueal proximal donde se denomina eponiquio. Su parte distal o lúnula se visualiza en forma de media luna de color blanquecino (Haneke E, 2015).

La tabla ungueal está limitada por dos pliegues laterales y uno proximal. Este último se prolonga por una banda completamente queratinizada que se conoce como cúticula. Dichos pliegues son el marco de crecimiento de la uña.

La piel situada bajo el extremo libre distal de la uña se conoce como hiponiquio y forma una barrera natural en el punto de separación fisiológico entre la lámina ungueal y su lecho. La punta de los dedos es muy rica en terminaciones nerviosas.

Entre estos epitelios y el hueso de la falange distal se sitúan los tejidos conectivos que intervienen en la regeneración epitelial.

Los melanocitos se sitúan entre los queratinocitos de la capa basal y suprabasal de la matriz ungueal donde se estima que hay unos 7 melanocitos por mm que se disponen de una forma irregular con sus correspondientes dendritas. También se han localizado de 0 a 5 melanocitos por mm en la capa basal del lecho ungueal y en la cara ventral del eponiquio (Perrin C, 2018). En esta localización se ven especialmente bien con HMB45 ya que hay muchos queratinocitos pigmentados que pueden confundirse con un melanoma.

La dermatoscopia (onicoscopia) es útil en el diagnóstico diferencial de las lesiones pigmentadas subungueales (hematoma subungueal, pigmentación racial, pigmentación exógena, infección fúngica o bacteriana, mácula melanocítica benigna, melanoma subungueal). En el melanoma suelen existir bandas de diferentes colores (o de un color uniformemente negro) y grosor, miden por lo general más de 3 mm y ocupan más del 40% de la anchura de la uña. Permite asimismo analizar la vasculatura periungueal (“capilaroscopia del pliegue ungueal”) en caso de colagenosis, vasculitis o enfermedad de Raynaud, en las que pueden observarse capilares gruesos y tortuosos con isquemia distal y hemorragias en la cutícula (Grover C, 2017).

La mitad de los trastornos de las uñas son de origen infeccioso, cerca del 20% de causa inflamatoria y un 5% son neoplasias y cambios en la distribución del pigmento melánico. La mayoría pueden identificarse por el aspecto clínico y dermatoscópico. En muchos casos se debe hacer un estudio microbiológico (en especial KOH y cultivo en Saboureaud del material queratósico subungueal o de la propia lámina ungueal). Alrededor del 10% de la población sufre onicomicosis (Reinig E, 2015).

En caso de patología tumoral será preciso realizar una biopsia de la matriz o del lecho ungueal, previa extracción de la uña, para el estudio histológico. Su obtención no está exenta de dificultades. Los patólogos se quejan de recibir las biopsias fragmentadas o sin orientación (sería conveniente adjuntar un dibujo) y de que el material en muchas ocasiones es insuficiente para el diagnóstico. Todo ello contribuye a que el diagnóstico del melanoma subungueal se difiera unos 2 años, con lo que la supervivencia a 10 años sea de poco más del 40% (Wollina U, 2016).