4.3. Alopecia frontal fibrosante

La alopecia frontal fibrosante (AFF) es una alopecia cicatricial linfocítica primaria que afecta predominantemente a mujeres caucásicas posmenopáusicas, aunque también se ha observado en la premenopausia y, más raramente en hombres. Se caracteriza por un retroceso progresivo de la línea de implantación del pelo a nivel frontotemporal, que se acompaña con frecuencia de la pérdida de las cejas y del vello corporal. Tiene una evolución lenta y característica, lo que la distingue de otros tipos de alopecia (Alenezi S, 2026). Se considera una variante de liquen plano pilar, del que es histológicamente indistinguible (Wagner G, 2016).

Su patogenia es similar a la del LPP; se postula la aparición de una respuesta inflamatoria persistente junto con la pérdida del «privilegio inmune», lo que conduce a la destrucción de las células madre epiteliales del folículo piloso y a la transición epitelio-mesénquima en la zona del «bulge» (protuberancia folicular). Con el tiempo, el tejido fibroso reemplaza al tejido epitelial normal y ocupa la totalidad del folículo piloso. La existencia de casos familiares y los estudios de asociación de genoma completo sugieren la existencia de una susceptibilidad genética o de un mecanismo epigenético. Los estudios genéticos han identificado asociaciones con los loci HLA-B*07:02 y CYP1B1. La etiología sigue siendo incierta; se cree que en ella intervienen diversos factores: las influencias hormonales, la exposición solar y factores ambientales acumulativos o tóxicos. Varios estudios de casos y controles y metaanálisis han hallado una asociación con el uso de fotoprotectores faciales y otros productos cosméticos de cuidado personal u otros alérgenos de aplicación tópica (Miao YJ, 2022; Messenger AG, 2025).

Su incidencia ha aumentado de forma notable en las últimas décadas, lo que ha llevado a considerarla una verdadera «epidemia emergente», a juzgar por el número creciente de publicaciones, de cohortes y de derivaciones a consultas especializadas desde su descripción por Kossard en 1994 (Mirmirani P, 2019).

Clínicamente se manifiesta como una banda alopécica e hipopigmentada en la parte superior de la frente de 1-4 cm de amplitud, en cuyo interior se ven pelos aislados junto con eritema perifolicular e hiperqueratosis folicular. La banda se produce por recesión atrófica y progresiva de la línea de implantación del pelo frontotemporal, con pérdida del mismo en frente, patillas, cejas y, a veces, pestañas y axilas. La reducción del pelo de las cejas y la pérdida de las mismas es a menudo un signo precoz. Otros signos clínicos de apoyo son la presencia de un «signo de la línea» entre la piel fotoenvejecida de la frente y la piel pálida y atrófica de la banda. Puede asociarse a liquen plano pigmentoso facial y, con frecuencia, a hipotiroidismo.

Se asocia con frecuencia, asimismo, a pápulas faciales que corresponden a una dilatación de las glándulas sebáceas de las sienes y las mejillas: éstas son asintomáticas y dan un aspecto «empedrado» que las pacientes suelen atribuir al envejecimiento. Los puntos rojos foliculares, localizados en la frente, la glabela, las cejas, las mejillas e incluso el escote, traducen una afectación liquenoide de folículos de piel facial aparentemente sana. Puede asociarse, además, a un liquen plano pigmentoso, más frecuente en fototipos altos, cuya afectación del párpado superior -zona no fotoexpuesta- ayuda a diferenciarlo de otras hiperpigmentaciones faciales. La afectación ungueal es poco frecuente (en torno al 6% de las pacientes) y remeda al liquen plano ungueal, con crestas, fisuras, fragilidad superficial y formación de pterigion.

Existe una forma clínica que afecta a las zonas del cuero cabelludo dependientes de andrógenos. Además, suele asociarse a miniaturización de los folículos pilosos y tiene características tanto de liquen planopilar como de AGA. El examen físico y los hallazgos tricoscópicos evidencian inflamación folicular y, en ocasiones, fibrosis, son fundamentales para identificar esta afección, y una biopsia guiada por dermatoscopia puede confirmar el diagnóstico. En el tratamiento está justificado el uso de una terapia combinada que incluya agentes antiinflamatorios y fármacos que estimulen el crecimiento capilar (Griggs J, 2021).

La variante masculina está infradiagnosticada; a menudo se confunde con alopecia androgenética (AAG) o alopecia areata (AA), especialmente cuando afecta a la barba. En los hombres suele manifestarse a una edad más temprana que en las mujeres. Entre sus características principales destacan el retroceso de la línea de implantación del pelo frontal y temporal, la afectación precoz de la barba y las patillas, y una elevada prevalencia de alopecia en las cejas (43-94,9%). También son más frecuentes la presencia de pápulas faciales y la pérdida de vello corporal. La afectación de la región occipital varía considerablemente según los estudios (8-45%). Como tratamiento de primera línea se recomiendan los inhibidores de la 5-alfa-reductasa (5-ARi) por vía oral (dutasterida), combinados con corticosteroides tópicos e inhibidores de la calcineurina (Melián-Olivera A, 2025).

Histológicamente es indistinguible del liquen plano pilar, con un infiltrado liquenoide y fibrosis perifolicular que afecta de forma característica también a los folículos pilosos, lo que ayuda a diferenciarlo. La afectación simultánea de folículos vellosos y terminales y la apoptosis del epitelio folicular son rasgos orientativos.

En la tricoscopia destacan la ausencia de orificios foliculares en la banda de alopecia, el eritema e hiperqueratosis perifoliculares y el «signo del pelo solitario» (pelos terminales aislados) en la zona de recesión (Quadrelli F, 2024).

El pronóstico es imprevisible y suele progresar con o sin tratamiento.

Alopecia frontal fibrosante severa L66.8; recesión de la línea de implantación del pelo frontal con algunos cabellos aislados en la zona de progresión

Alopecia frontal fibrosante severa L66.8; recesión de la línea de implantación del pelo frontal junto con alopecia de las cejas (tatuadas)

Alopecia frontal fibrosante severa L66.8; recesión de la línea de implantación del pelo frontal con algunos cabellos aislados en la zona de progresión, Banda hipopigmentada frontal

Alopecia frontal fibrosante severa L66.8; recesión de la línea de implantación del pelo frontal con algunos cabellos aislados en la zona de progresión e hiperqueratosis flolicular a nivel de los ostiums

Alopecia frontal fibrosante severa L66.8; recesión de la línea de implantación del pelo temporal (pérdida de las patillas)

Alopecia frontal fibrosante severa L66.8; recesión de la línea de implantación del pelo frontotemporal con alopecia parcial y progresiva de las cejas

4.3.1. Tratamiento

En el tratamiento tópico, los corticoides se reservan para las fases con inflamación clínica y tricoscópica, procurando no superar 1-2 aplicaciones semanales para evitar la atrofia. Los inhibidores tópicos de la calcineurina (tacrólimus o pimecrólimus, 2-3 veces por semana) ayudan a mantener el efecto antiinflamatorio y permiten reducir o sustituir los corticoides. En las cejas se recomienda la aplicación diaria de inhibidores de la calcineurina, que puede combinarse en otro momento del día con prostaglandinas tópicas (bimatoprost o latanoprost). El minoxidil tópico, aplicado en la línea de implantación, resulta un coadyuvante útil para mejorar la densidad capilar.

Los inhibidores de la 5-α-reductasa, y en particular la dutasterida (oral o intralesional), se consideran actualmente el tratamiento sistémico más eficaz para estabilizar la recesión de la línea de implantación: en una amplia serie de práctica clínica real con 224 pacientes, la dutasterida estabilizó la línea frontal y temporal en torno al 60-64% de las pacientes a los 12 meses, por encima de otras opciones sistémicas o de la ausencia de tratamiento (Pindado-Ortega C, 2021; Messenger AG, 2025).

En la práctica, la dutasterida se pauta al 0,5 mg, 5-7 cápsulas a la semana, con buenas tasas de respuesta (superiores al 80% en algunas series); su mecanismo no se conoce con exactitud, aunque la regulación de los niveles de DHEA-S y de la actividad de la CYP1B1 podría contribuir a su eficacia. La hidroxicloroquina está igualmente extendida, por la similitud de la AFF con el liquen plano pilar, y alcanza tasas de respuesta en torno al 33%. Los retinoides orales (isotretinoína o acitretino) constituyen una alternativa o un tratamiento complementario, especialmente eficaces para reducir las pápulas faciales, y suele bastar con dosis bajas (p.ej., 10 mg, 2-3 veces por semana). El minoxidil oral es un buen tratamiento complementario para mejorar la densidad de la línea de implantación y de las cejas a dosis entre 1-2 mg diarios.