3.1. Alopecia areata (AA)

La alopecia areata (AA) es una enfermedad autoinmune órgano-específica que aparece en pacientes con susceptibilidad genética. Se desencadena por el colapso del privilegio inmune de las células madre del bulbo piloso lo que permite una inflamación localizada. Diversos factores (infecciones víricas, el estrés, algunas vacunas, fármacos o cambios hormonales -tiroides, menopausia, embarazo-) inducen, a través del interferón gamma (IFN-γ), una sobreexpresión de moléculas MHC de clase I y II y de ligandos de peligro (MICA, ULBP) en el epitelio folicular. Ello expone los autoantígenos del bulbo -relacionados con la melanogénesis- al sistema inmune y atrae un infiltrado de linfocitos CD8+ NKG2D+ citotóxicos y CD4+, que precipitan el paso prematuro de anágena a catágena-telógena. El IFN-γ y la interleucina 15 amplifican la respuesta mediante la vía de señalización JAK-STAT, que constituye la principal diana terapéutica actual (Lensing M, 2022; Ungar B, 2025). Se han descrito, además, una reducción de linfocitos T reguladores (Speiser JJ, 2019) y la implicación de polimorfismos del gen TCF7L2 de la vía Wnt/β-catenina que regula el ciclo del pelo (Rajabi F, 2019).

Es la alopecia no cicatricial localizada más frecuente y la segunda en frecuencia tras la alopecia androgénica. Puede afectar hasta al 2% de la población a lo largo de la vida y se presenta habitualmente en menores de 40 años, tiene una prevalencia ligeramente mayor en niños que en adultos, afectando por igual a ambos sexos. Conlleva una carga psicosocial considerable.

Clínicamente se presenta de forma brusca con la aparición de una o varias placas de alopecia predominantemente en el cuero cabelludo, aunque también puede afectar la barba, las cejas, las pestañas o cualquier área pilosa. La piel es de color normal o ligeramente eritematosa, a veces algo deprimida o edematosa. En la periferia de las placas activas pueden verse a simple vista pelos peládicos, en signo de exclamación, más finos en la base que en el extremo distal. Las placas pueden expandirse, confluir o aparecer de nuevo.

Según la superficie afectada se distinguen varias formas clínicas. La AA en placa única es la de mejor pronóstico. La AA multifocal cursa con varias placas no confluentes que, al ir creciendo, pueden unirse formando grandes placas e, incluso, dar lugar a una AA total o universal. La AA total implica la pérdida de la totalidad del cabello del cuero cabelludo, pero con conservación de las cejas, las pestañas y el vello corporal, mientras que la AA universal afecta además a todo el vello corporal.

Algunos varones debutan con una AA de la barba de afectación exclusiva. En la mayoría de ocasiones (80%) el cuadro progresa al cuero cabelludo en menos de un año. Otros pacientes comienzan con una AA focal de cejas o pestañas. La AA ofiásica es la que afecta a la línea de implantación, sobre todo en las regiones temporal y occipital; es una forma especialmente resistente al tratamiento.

El pronóstico suele ser bueno en las formas limitadas y estables, ya que no se destruye el folículo. Hasta la mitad de los pacientes recuperan las placas en el primer año, incluso sin tratamiento. No obstante, el curso es variable, con recurrencias frecuentes a lo largo de los años, sobre todo en casos extensos, y existen casos de progresión rápida a alopecia total o universal de muy mal pronóstico (menos del 1%). En cerca del 50% de los casos la alopecia areata se convierte en una enfermedad crónica e intermitente. También son signos de mal pronóstico la existencia de placas ofiásicas, la afectación ungueal asociada (10-20% pitting principalmente, pero también traquioniquia, líneas de Beau, onicorrexis, coiloniquia, lúnula roja y onicomadesis), la pérdida de cabello durante más de 10 años y los antecedentes familiares positivos. El pronóstico es especialmente malo en los subtipos alopecia total y alopecia universal (Sterkens A, 2021). En un estudio coreano, las formas localizadas alcanzaron repoblación completa en torno al 65% de los casos y casi completa en más del 90%, mientras que cuando se afectaba más de la mitad del cuero cabelludo solo se lograba repoblación completa en un 25%; la afectación del área temporal resultó un factor de riesgo independiente de mala respuesta (Lee S, 2019). La edad de inicio también influye: en una serie israelí de 104 casos, la repoblación fue del 74%, 94% y 100% en las formas de inicio infantil, adulto y tardío, respectivamente, con recidivas frecuentes pero declinantes con el tiempo (Lyakhovitsky A, 2019).

La alopecia areata puede asociarse a otras comorbilidades: enfermedades autoinmunes entre las que destacan los trastornos tiroideos (con predominio del hipotiroidismo, tiroiditis de Hashimoto 8-10%), el vitíligo (3-8%) e incluso lupus eritematoso, vitíligo, artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal y dermatitis atópica. En este sentido, algunos autores recomiendan determinar la función tiroidea y los autoanticuerpos (Lee S, 2019). También pueden observarse alteraciones oftalmológicas (opacidades corneales, alteraciones del fondo de ojo, abolición del reflejo corneal) y trastornos psiquiátricos (ansiedad, síndrome depresivo, alexitimia, insomnio y trastorno obsesivo-compulsivo). En un metaanálisis, el índice de calidad de vida (DLQI) medio fue de 6,3, con afectación de las esferas emocional, mental y de vitalidad (Rencz F, 2016); en casos extensos, puede considerarse positivo el uso de una peluca. Los niños y adolescentes que padecen esta afección a menudo sufren acoso, que puede incluir agresiones físicas (Rudnicka L, 2024).

En la fase de repoblación, el primer pelo que sale es fino y despigmentado y adquiere color y grosor con el tiempo; el cabello canoso suele respetarse, porque el ataque inmune en el bulbo se produce durante la producción de pigmento.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico y tricoscópico, y solo de forma puntual requiere biopsia. Para valorar la gravedad se aplica la escala SALT (Severity of Alopecia Tool), que cuantifica el porcentaje de cuero cabelludo sin pelo ponderando sus regiones: la parte superior representa el 40% de la superficie, cada lateral el 18% y la parte posterior el 24%, sin tener en cuenta la afectación de cejas, pestañas u otras zonas corporales. Se considera leve cuando el SALT es inferior a 20 sin otros factores de gravedad, moderada entre 20 y 50, y grave cuando supera 50 o, cuando siendo menor, concurren factores de gravedad como la afectación de zonas cosméticamente visibles (cejas, pestañas), una repercusión psicológica importante o la falta de respuesta a tratamientos previos.

La tricoscopia es muy útil tanto para el diagnóstico como para valorar la actividad. Los signos más característicos son los puntos amarillos (orificios foliculares dilatados con material queratósico-sebáceo), los puntos negros o pelos cadaverizados (tallos fracturados a nivel del cuero cabelludo), los pelos en signo de exclamación y los pelos rotos (Malakar S, 2017). La abundancia de puntos negros y de pelos peládicos indica enfermedad activa, mientras que el predominio de pelos en recrecimiento traduce remisión, lo que permite monitorizar la respuesta al tratamiento. Los pelos en huso, acodados o coudability hairs, de longitud normal, pero con el tallo proximal más estrecho, constituyen otro signo de actividad, más frecuente alrededor de las placas (Jain N, 2013); los puntos amarillos de distribución regular se asocian, a su vez, a mayor gravedad y a enfermedad de larga evolución. En la fase de repoblación aparecen pelos cortos y vellosos en recrecimiento y pelos en «coleta» o «pigtail» y también una estructura similar a la de un renacuajo.

La alopecia areata debe diferenciarse de la tiña capitis tonsurante, la falsa tiña amiantácea, la tricotilomanía y las alopecias cicatriciales.

Alopecia areata L63; placas completamente alopécicas de aparición brusca, sin descamación ni cicatrices, dispersas por el cuero cabelludo

Alopecia areata L63; placas alopécicas sin descamación ni cicatrices con gran número de pelos peládicos (en signo de exclamación)

Alopecia areata L63; placas completamente alopécicas sin descamación ni cicatrices

Alopecia areata L63; placas completamente alopécicas sin descamación ni cicatrices

Alopecia areata ofiásica L63.2 pelos peládicos (pelos más gruesos de la parte dista que proximal, en “signos de exclamación”). Detalle

Alopecia areata ofiásica L63.2 pelos peládicos (pelos más gruesos de la parte dista que proximal, en “signos de exclamación”). Detalle

Alopecia areata de la ceja L63. Dos placas completamnente alopécicas de 0.5-1 cm, en el tercio medial de la ceja. Aparición brusca

Alopecia areata de la barba L63; placa completamente alopécica, de aparición brusca, sin descamación ni cicatrices en la zona del bigote

3.1.1. Tratamiento

No existe todavía un tratamiento curativo. Con los fármacos disponibles puede lograrse el recrecimiento en 3-6 meses, aunque la AA también puede mejorar de forma espontánea en ese plazo. La elección depende de la extensión y de la edad. El pronóstico es incierto si se afecta más del 20% del cuero cabelludo y los resultados son pobres en la alopecia total y universal.

Las herramientas validadas en la práctica clínica para determinar el tratamiento son la escala SALT (Severity of Alopecia Tool) y la escala de alopecia areata (AAS, por sus siglas en inglés). Una puntuación SALT igual o superior a 20 y/o una AAS de moderada a grave son una indicación médica para el tratamiento sistémico (Rudnicka L, 2024), pero siempre sopesando conjuntamente con el paciente el cociente riesgo/beneficio (Abal Díaz L, 2010). Por debajo de estas cifras, que representan la mayoría de casos de alopecia areata, se indican tratamientos locales

a. Tratamiento tópico

Los corticoides tópicos potentes (dipropionato de betametasona 0,05% dos veces al día o propionato de clobetasol 0,05% cada 24 horas, durante 3-6 meses) son el tratamiento de primera línea de la AA localizada. En la barba y en las cejas se usan los de potencia media. Se prefieren vehículos adecuados para zonas pilosas (lociones, espumas, champús), aunque las cremas tienen una acción más persistente y su efecto es mayor. Tienen el inconveniente que pueden producir foliculitis y atrofia (Pratt CH, 2017). Las inyecciones intralesionales de corticoides (acetónido de triamcinolona 10-20 mg/ml ó 2,5 mg/ml en barba y cejas), repetidas cada 4-8 semanas, son algo más eficaces y constituyen la segunda intención, con recrecimiento visible a los 2-3 meses en el punto de inyección; sus principales efectos adversos son el dolor y la atrofia, generalmente reversible, y que deben usarse con cautela si se afecta más del 30% del cuero cabelludo por el riesgo de efectos sistémicos.

El minoxidil al 5%, dos veces al día, es útil como coadyuvante en niños y adultos, también en la barba y las cejas, con crecimiento a los 3-4 meses; su eficacia aumenta combinado con corticoides potentes o antralina (aplicados 2 horas después), pero no es eficaz en la AA total. En un metaanálisis de intervenciones controladas con placebo el minoxidil resultó más eficaz (evidencia de calidad moderada) y sin efectos adversos relevantes (Freire PCB, 2019). La antralina (ditranol) en contacto corto (lavado a los 20-30 minutos, al 0,25-1%) es especialmente recomendable en niños con AA relativamente extensa; en una serie de 37 niños logró repoblación completa en un tercio y de al menos el 50% en el resto a los 3 meses (Wu SZ, 2018). En casos extensos y crónicos antes de iniciar el tratamiento sistémico puede emplearse la inmunoterapia de contacto con difenilciclopropenona (difenciprona, DFCP). En una revisión sistemática se objetivó recrecimiento en más del 65% de los pacientes (casi el 75% en la AA en placas y cerca del 55% en la total/universal), con recidivas frecuentes al suspenderla (Lee S, 2018).

En niños el tratamiento de elección son los corticoides tópicos de potencia elevada. Alternativamente se puede emplear la antralina y el minoxidil. En casos extensos se valora la inmunoterapia tópica con un sensibilizador tópico como la difenciprona (Happle R, 2002; Barton VR, 2022), cuyos resultados parecen mejorar si se añade imiquimod (Díaz-Guimaraens B, 2022).

b. Tratamiento sistémico

Los corticoides sistémicos se han usado en la AA rápidamente progresiva con afectación de más del 50% del cuero cabelludo, en forma de pulsos (p.ej., metilprednisolona 500 mg i.v. tres días consecutivos al mes durante 3 meses) o por vía oral. Son más eficaces en casos de menos de 6 meses de evolución y pérdida inferior al 50%, con tasas de respuesta elevadas en estas situaciones (Açıkgöz G, 2014; Yoshimasu T, 2016). También se han empleado en la AA infantil grave, asumiendo recaídas frecuentes y efectos adversos relevantes (aumento de peso, acné), que deben sopesarse con la familia (Jahn-Bassler K, 2017). La triamcinolona intramuscular ha mostrado buenos resultados en casos refractarios (Seo J, 2017). El metotrexato (10-15 mg/semana) ayuda a inducir y mantener el recrecimiento en combinación con corticoides sistémicos en la AA extensa, aunque la evidencia es limitada (Browne R, 2018) y se usan off-label. También se han usado fuera de indicación la ciclosporina y la azatioprina.

Sin embargo, en los últimos 5 años, los análisis de muestras de sangre y de tejidos de pacientes con alopecia areata ha permitido identificar diversas dianas terapéuticas prometedoras. Anteriormente se consideraba que la causa de la enfermedad era una respuesta autoinmune causada por los linfocitos T helper (Th) 1 y el interferón; pero se ha comprobado que también intervienen, en la patogenia de la alopecia areata, la vía Th2 y las interleucina (IL)-9, IL-23 y IL-32, por lo cual los inhibidores de la Janus quinasa (JAK) baricitinib y ritlecitinib han sido aprobados por la FDA y por la EMA en mayores de 12 años con alopecia areata grave, incluyendo la alopecia areata total y universal (Dahabreh D, 2023). El minoxidil oral se considera una terapia coadyuvante, aunque existen pocos datos que confirmen su eficacia para estos casos (Rudnicka L, 2024).

El baricitinib (inhibidor de JAK1/2, vía oral) fue aprobado por la FDA en 2022 para adultos con AA grave a partir de los ensayos de fase III BRAVE-AA1 y BRAVE-AA2, en los que alrededor del 35-40% de los pacientes alcanzaron una puntuación SALT ≤ 20 (≤ 20% de cuero cabelludo afecto) a las 36 semanas con la dosis de 4 mg (King B, 2022). El ritlecitinib (inhibidor de JAK3 y de la familia de cinasas TEC) recibió la aprobación en 2023, a partir del ensayo ALLEGRO, para pacientes a partir de los 12 años, siendo el primero aprobado en adolescentes (King B, 2023). En 2024 también se aprobó el deuruxolitinib (inhibidor de JAK1/2), con datos de eficacia destacados en los ensayos THRIVE-AA (King B, 2024).

En la práctica, la indicación de los inhibidores de la JAK se reserva a la AA grave (SALT > 50) o de larga evolución resistente a otras medidas, en pacientes adultos (o adolescentes desde los 12 años en el caso del ritlecitinib) sin contraindicaciones. La posología habitual es baricitinib 2-4 mg/día, ritlecitinib 50 mg/día y deuruxolitinib 8 mg cada 12 horas, todos por vía oral y de forma continuada. Antes de iniciarlos debe descartarse infección por tuberculosis y hepatitis, actualizar las vacunas y valorar el riesgo cardiovascular y trombótico; durante el tratamiento se monitorizan el hemograma, las transaminasas y el perfil lipídico. La decisión debe ser compartida con el paciente, sopesando el carácter no curativo, la necesidad de tratamiento mantenido y el coste, frente a su notable impacto en la calidad de vida.

Los inhibidores de la JAK actúan bloqueando la señalización del IFN-γ y de la IL-15, lo que reduce el infiltrado citotóxico y contribuye a restaurar el privilegio inmune del folículo. Su acción suele ser relativamente rápida, pero la respuesta no es universal (más del 60% de los pacientes no alcanzan el objetivo SALT 20) y la recaída tras la suspensión es la regla, por lo que con frecuencia requieren tratamiento mantenido. Como clase comparten una advertencia de recuadro negro (infecciones graves, eventos tromboembólicos, episodios cardiovasculares mayores, neoplasias y mortalidad), derivada sobre todo de datos en artritis reumatoide; por ello precisan cribado y monitorización (hemograma, perfil lipídico y hepático, cribado de infecciones, vacunación), aunque en los ensayos de AA las tasas absolutas de estos eventos han sido bajas y los efectos adversos más habituales han sido las infecciones leves, el acné y las cefaleas  (King BA, 2023). El tofacitinib se sigue utilizando fuera de indicación, y el minoxidil oral o las infiltraciones pueden asociarse a los inhibidores de la JAK (Hosking AM, 2018).

En una revisión sistemática realizada en el 2023 se incluyeron siete ECA con un total de 1710 pacientes (1083 mujeres (63,3%), edad de 36 a 69 años). Se objetivó que el uso de inhibidores de la JAK se asoció con una mayor proporción de pacientes que lograron una mejoría del 50% (OR: 5,28; evaluación GRADE: certeza baja) y del 90% (OR: 8,15; evaluación GRADE: certeza baja) en la puntuación SALT respecto al valor basal, en comparación con el placebo. Los inhibidores de JAK se asociaron con una mayor reducción de las puntuaciones SALT respecto al valor basal en comparación con el placebo (DM: -34,52; evaluación GRADE: certeza moderada) y no se asociaron con un mayor número de efectos adversos (EA) relacionados con el tratamiento (RR: 1,25; evaluación GRADE: certeza alta) en comparación con el placebo. El análisis de subgrupos mostró que los inhibidores de JAK administrados por vía oral fueron más eficaces que el placebo (DM: -36,80), mientras que no se observaron diferencias entre los inhibidores de JAK de administración externa y el placebo (DM: -0,40) (Liu M, 2023).