3.1. Alopecia areata (AA)

Es la más frecuente de las alopecias no cicatriciales localizadas y la segunda alopecia en frecuencia después de la alopecia androgénica. Puede afectar hasta el 2% de la población y se presenta normalmente en pacientes menores de 40 años.

Es de etiología autoinmune sobre un paciente con susceptibilidad genética. El ataque autoinmune por las células CD4+ y CD8+ de los bulbos pilosos daría lugar a una transición prematura de los folículos pilosos de catagén a telogén. Se ha encontrado además una reducción significativa de las células Treg CD4+FoxP3+ y CD25+FoxP3+, lo que facilitaría el mantenimiento de la reacción (Speiser JJ, 2019). En esta reacción estarían implicados polimorfismos genéticos del gen TCF7L2, perteneciente a la vía de señales Wnt/β-catenina, que regula el ciclo del pelo (Rajabi F, 2019).

Además, existen múltiples agravantes o desencadenantes como infecciones, estrés, vacunas, fármacos y alteraciones hormonales (afectación tiroidea, menopausia y embarazo).

Se caracteriza clínicamente por una o varias placas de alopecia que suelen aparecer en el cuero cabelludo, aunque se pueden producir en otras áreas pilosas como la región de la barba en el hombre y en las cejas o las pestanas o cualquier otra área pilosa en ambos sexos. La piel afectada es del color normal o ligeramente eritematosa y puede estar ligeramente deprimida o edematosa.

En la periferia de lesiones activas pueden verse pelos peládicos (en forma de bate del beisbol o en signo de exclamación, con la base más fina que la zona distal). Las placas alopécicas pueden expandirse o aparecer de nuevas pudiendo confluir.

En la fase de repoblación, el primer pelo que aparece es fino y despigmentado, adquiriendo el color y el grosor normal con el paso del tiempo. Es interesante destacar que el cabello canoso es más resistente y suele respetarse en este tipo de alopecias. Se cree que es debido a que el ataque autoinmune en la región del bulbo se produce durante la producción de pigmento de éste.

El patrón más común de alopecia areata es en la forma de 1-2 pequeñas placas de 1-3 cm de diámetro en el interior de cuero cabelludo. Rara vez pueden progresar a la pérdida total del cabello en cuero cabelludo (alopecia total) o de toda la superficie corporal (alopecia universal). También existe un patrón ofiásico en el que la pérdida de cabello se produce alrededor de la circunferencia del cuero cabelludo que tiene menor probabilidad de repoblación.

El pronóstico de la alopecia areata suele ser bueno, en especial en las formas limitadas y estables, debido a que no se destruyen los folículos pilosos y hasta en la mitad de los pacientes, las placas pueden recuperarse en el primer año incluso sin tratamiento. Ahora bien, el curso de la enfermedad es variable, con recurrencias frecuentes que se pueden ir repitiendo a lo largo de los años (sobre todo en casos extensos). Existen casos de progresión rápida a alopecia total o universal con muy mal pronóstico.

En un estudio realizado en Corea se comprobó que en las formas localizadas de AA (1 o pocas placas pequeñas) se conseguía el recrecimiento completo del cabello en el 65% de los casos y casi completo en más del 90%, similar a la de las formas con pérdida moderada sin afectación de la zona temporal, mientras que las formas moderadas con afectación de la zona temporal la repoblación fue completa en menos de la mitad de los casos. Cuando las placas afectaban más de la mitad del cuero cabelludo de forma difusa únicamente se conseguía la repoblación completa en un 25% de pacientes y entre los que tenían una alopecia total o subtotal volvían a la situación basal algo más del 15%. En este estudio se comprobó que afectación del área temporal era un factor de riesgo independiente (Lee S, 2019).

La edad de inicio es otro de los factores a tener en cuenta de cara al pronóstico. En un estudio retrospectivo realizado en Israel sobre 104 casos de alopecia areata, 31 de inicio infantil, 63 de inicio en adultos y 10 de inicio tardío, se observó repoblación en un 74%, 94% y 100% de los casos respectivamente. La frecuencia de las recidivas fue elevada (52% en las de inicio infantil, 44% en las de inicio adulto y 30% en la de inicio tardío), aunque casi el 80% de los casos se produjeron en los 4 primeros años y fueron declinando con el tiempo. Igualmente, la gravedad de la enfermedad, la duración del episodio inicial y la tasa de recidivas fue menor entre los pacientes mayores (Lyakhovitsky A, 2019).

La alopecia areata puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes como lupus eritematoso, vitíligo, psoriasis, artritis reumatoide o enfermedad inflamatoria intestinal, aunque se asocia con mayor frecuencia a enfermedad tiroidea autoinmune, por lo que algunos autores recomiendan determinar la función tiroidea y los autoanticuerpos en todos los pacientes con AA (Lee S, 2019).

También tiene una importante repercusión sobre el estado de ánimo de los pacientes y su calidad de vida. En un metaanálisis y revisión sistemática sobre 21 estudios con más de 2500 participantes se determinó que el DLQI (Dermatology Life Quality Index) promedio era de 6,3, mientras que los estudios del SF-36 pusieron evidencia que se afectaba el área de las emociones, la salud mental y los dominios de vitalidad (P<0,001) (Rencz F, 2016). En los casos más severos el uso de peluca produjo un impacto positivo.

Se debe diferenciar de las otras formas de alopecia localizada en placas como la tiña capitis tonsurante, la falsa tiña amiantácea, la tricotilomanía y las alopecias cicatriciales.

Alopecia areata L63; placas completamente alopécicas de aparición brusca, sin descamación ni cicatrices, dispersas por el cuero cabelludo

Alopecia areata L63; placas alopécicas sin descamación ni cicatrices con gran número de pelos peládicos (en signo de exclamación)

Alopecia areata L63; placas completamente alopécicas sin descamación ni cicatrices

Alopecia areata L63; placas completamente alopécicas sin descamación ni cicatrices

Alopecia areata ofiásica L63.2 pelos peládicos (pelos más gruesos de la parte dista que proximal, en “signos de exclamación”). Detalle

Alopecia areata ofiásica L63.2 pelos peládicos (pelos más gruesos de la parte dista que proximal, en “signos de exclamación”). Detalle

Alopecia areata de la ceja L63. Dos placas completamnente alopécicas de 0.5-1 cm, en el tercio medial de la ceja. Aparición brusca

Alopecia areata de la barba L63; placa completamente alopécica, de aparición brusca, sin descamación ni cicatrices en la zona del bigote

3.1.1. Tratamiento

3.1.1.1. Tratamiento tópico

No se dispone todavía de un tratamiento curativo para la AA. Con los fármacos disponibles se puede conseguir el recrecimiento del pelo en 3-6 meses, aunque la AA también puede mejorar espontáneamente en dicho plazo.

La elección del tratamiento dependerá de la extensión de la alopecia y de la edad del paciente. En los niños, cuando la pérdida de cabello es inferior al 30%, se utiliza el tratamiento tópico con corticoides (CT), antralina o minoxidil. En los adultos podemos añadir corticoides intralesionales. En los casos muy extensos se puede ensayar la inmunoterapia tópica con difenciprona y, de forma seleccionada en adultos, los corticoides sistémicos y los inmunosupresores, valorando juntamente con el paciente el cociente riesgo-beneficio (Abal Díaz L, 2010).

El pronóstico es incierto cuando hay afectación de más del 30% del cuero cabelludo mientras que los resultados son muy pobres en pacientes con alopecia total y universal.

Los CT son el principal tratamiento para la alopecia areata localizada (Pratt CH, 2017). Se suelen usar los de potencia elevada como el dipropionato de betametasona al 0.05% dos veces al día o el propionato de clobetasol al 0.05% cada 24 horas, durante un plazo de tres a seis meses. En la barba se utilizan los corticoides de potencia media. Los corticoides tópicos son el tratamiento de primera elección en los niños (ver tema 2 Bases para el tratamiento). Suelen ser mejor aceptados en vehículos adecuados para las zonas pilosas como las lociones, espumas o champús, aunque si se aplican en crema su acción es más persistente. Como efectos secundarios pueden producir foliculitis y atrofia.

Las inyecciones de corticoides intralesionales parecen ser algo más eficaces y suelen indicarse como segunda intención. No se recomiendan en pacientes con grandes placas de alopecia o si hay una mala tolerancia a las inyecciones. Se inyecta acetónido de triamcinolona (TA) en la parte inferior de la dermis a una concentración de 4-5 mg/ml (0.1 ml de un vial de TA de 40 mg diluido en 0.9 ml de suero). Las infiltraciones pueden repetirse una o 2 veces al mes. A los 2 o 3 meses suelen verse mechones de cabello nuevo en el punto de inyección. También puede infiltrarse la barba y las cejas aunque a una concentración de 2.5 mg/ml (0.05 ml del vial en 0.95 ml de suero). El principal inconveniente es que las inyecciones son dolorosas y el efecto secundario más frecuente es la producción de atrofia, que suele recuperarse en pocos meses. Se han de utilizar con cautela cuando la afectación es superior al 30% del cuero cabelludo por la posibilidad de efectos secundarios sistémicos.

Otra alternativa es el minoxidil. Se emplea por lo general al 5%, tanto en niños como en adultos. Puede usarse en el cuero cabelludo, en la zona de la barba y en las cejas. Se aplica 2 veces al día, apreciándose crecimiento del pelo al cabo de 3 o 4 meses. Su efectividad aumenta si lo combinamos con una crema de corticoides potentes o con antralina. En ambos casos la crema se aplica 2 horas después del minoxidil. No es efectivo en el tratamiento de la AA total. En un metanálisis y estudio sistemático de 80 intervenciones con minoxidil 5% controlados con placebo, se comprobó, con una evidencia de calidad moderada, que era más efectivo que el placebo (RR 8.37, IC 95% 3.16-22.14), sin que produjera efectos adversos (Freire PCB, 2019).

La antralina o ditranol en crema lavable es uno de los tratamientos más recomendables en niños con AA relativamente extensa. También se utiliza en adultos, habitualmente combinándolo con otros tratamientos. El crecimiento del pelo se aprecia a los 2 o 3 meses. Se recomienda el tratamiento de contacto “corto”, en el que el paciente se lava la cabeza al cabo de 20-30 minutos de haberse aplicado la crema de antralina a una concentración que oscila entre el 0.25% y el 1% (ver tema 2 Bases para el tratamiento). Se debe aplicar con sumo cuidado, entregando al paciente instrucciones por escrito respecto al modo de aplicación. Puede causar irritación con enrojecimiento, prurito e incluso escozor y dolor. Nunca debe aplicarse en las cejas para evitar que toque en los ojos. También puede teñir la ropa y los objetos de forma permanente. En un estudio realizado a 37 niños con AA que habían recibido previamente otros tratamientos tópicos, con la aplicación de una crema de antralina se consiguió una repoblación completa en una tercera parte de los mismos y una repoblación de al menos un 50% en el resto a los 3 meses de tratamiento (Wu SZ, 2018).

En los casos graves también estaría indicada la inmunoterapia de contacto con difenilciclopropenona (difenciprona, DFCP). La sensibilización de contacto o inmunoterapia tópica es uno de los tratamientos más efectivos para los pacientes con AA crónica que afecta más del 30-40% del cuero cabelludo, aunque sigue considerándose un tratamiento experimental. Primero se produce una alergia de contacto a un parche con DFCP al 2%. Una vez sensibilizado, se mira la concentración mínima con la que se consigue dermatitis y dicha concentración se utiliza para provocar una dermatitis de repetición que consigue desplazar los linfocitos T residentes que causaban la alopecia. Con un tratamiento prolongado, el 30% de los pacientes consiguen repoblación significativa a los 6 meses y el 78% a los 32 meses. Se han realizado tratamientos en niños con alopecias muy extensas, con resultados satisfactorios aunque, al tratarse de una enfermedad crónica, el cabello suele volver a caer al cabo de unos meses de suspender el tratamiento. En una revisión sistemática que incluyó 45 estudios que comprendían más de 2000 pacientes, con DFCP se consiguió recrecimiento del pelo fue en más del 65% de los pacientes con AA (casi del 75% en caso de AA en placas y casi el 55% en casos de alopecia total/universal), que fue completo en una tercera parte de los casos. Se produjeron recidivas en más del 38% de los pacientes que recibían tratamiento de mantenimiento y en casi el 50% entre los que no lo recibían (Lee S, 2018).

De forma experimental se están utilizando los inhibidores de la Janus kinase con buenos resultados, aunque de momento no son concluyentes (Hosking AM, 2018).

3.1.1.2. Tratamiento sistémico

Los corticoides sistémicos se han usado en la AA rápidamente progresiva con afectación de más del 50% de la superficie del cuero cabelludo para frenar la caída del cabello y estimular el recrecimiento del mismo. Se emplean a dosis elevadas o en forma de pulsos a unas dosis de 500 mg de metilprednisolona i.v. durante 3 días consecutivos al mes por un plazo de 3 meses. En un estudio sobre 15 pacientes con AA, se observó recrecimiento significativo en 2/4 pacientes con AA severa multifocal, en 1/8 con alopecia universal y en 0/3 con alopecia total (Açıkgöz G, 2014). Son más efectivos si se emplean en casos menos graves con pérdidas de menos del 50% del cabello y menos de 6 meses de evolución. En estos casos sólo se necesitaron 2 pulsos para que se desarrollaran los pelos vellosos, con una tasa de respuesta del 100% (Yoshimasu T, 2016). Los corticoides sistémicos se han utilizado incluso para los casos graves de AA infantil. En un estudio abierto observacional sobre 13 niños (7 con alopecia total o universal y 6 con AA multifocal afectando más del 50% del cuero cabelludo) se realizó un tratamiento inicial con 2 mg/kg v.o. y posterior reducción progresiva por debajo de los umbrales del síndrome de Cushing de mantenimiento durante 9 semanas, obteniéndose un recrecimiento completo del 62% de los casos en unas 6 semanas. Tras un seguimiento de 3 años, los efectos adversos (EA) observados fueron aumento de peso (1-3 kg) en todos los niños y acné leve en el 23% de los casos (Jahn-Bassler K, 2017). Ahora bien, las recaídas son muy frecuentes y los efectos secundarios importantes, lo que se ha de sopesar con los padres.

Igualmente se han usado los corticoides intramusculares, como la triamcinolona acetónido, con muy buenos resultados. En un estudio se administró 1 vial de 40 mg al mes durante 3-6 meses en 27 pacientes con AA con una extensión de más del 25% del cuero cabelludo, refractaria a los corticoides sistémicos y a la inmunoterapia con DCP, obteniéndose una tasa de respuesta del 63%, sin presentar reactivación de la enfermedad en los meses siguientes a la finalización del tratamiento. La tasa de recrecimiento del pelo se correlacionó negativamente con la extensión inicial de la alopecia, la recuperación de la función adrenal se consiguió en 3 meses y los EA únicamente se dieron en mujeres (dismenorrea y osteoporosis) (Seo J, 2017).

Con el fin de evitar las recidivas que se presentan que se presentan en la mayoría de casos con formas graves de AA, algunos autores recomiendan el uso de metotrexate (MTX) a dosis anti-inflamatorias de 10-15 mg/semana de mantenimiento. En una revisión que incluía 2 estudios prospectivos y 11 retrospectivos sobre 226 pacientes con alopecia de más de un 30%, utilizando corticoides sistémicos como inducción se consiguió un recrecimiento de más del 50% del cabello (incluso completo) en un 20-90% de los pacientes, pero después se produjo una recaída en un 20-80%, con recrecimiento variable. Se trataba de pequeñas series con pocos detalles sobre el seguimiento. Los EA se dieron en el 7 al 60% de los casos. Se apreció una evidencia escasa para decir si el MTX es útil para mantener el recrecimiento del pelo en la AA extensa pero sí que parece evidente que el MTX ayuda a inducir el recrecimiento en combinación con los corticoides sistémicos (Browne R, 2018).