7.1. Infecciones por Parvovirus B19. Eritema infeccioso

Los parvovirus son algunos de los virus de ADN más pequeños conocidos e infectan a una amplia gama de especies animales (perros, caballos y aves) y a los seres humanos. Aunque no todos los parvovirus son patógenos, algunos pueden causar enfermedades que van desde asintomáticas a benignas o potencialmente mortales.

El Parvovirus B19 (PVB19) es un virus icosaédrico, pequeño, sin envoltura, formado por una sola cadena lineal de DNA, que pertenece a la familia Parvoviridae. La infección aguda por PVB19 suele causar infecciones asintomáticas o síntomas gripales leves (Tricella C, 2024).

En los casos sintomáticos produce el eritema infeccioso, una virasis infantil conocida también como “quinta enfermedad”, por haber sido descrita después de las otras cuatro enfermedades eruptivas infantiles (sarampión, rubeola, varicela y escarlatina). Es también una de las 6 erupciones virales infantiles más comunes y se manifiesta en niños de entre 5 y 15 años, aunque también puede presentarse en adultos.

El periodo de incubación suele oscilar entre 4 y 14 días. El contagio se produce principalmente durante este período, hasta el desarrollo de la erupción. Esto dificulta los esfuerzos para prevenir la exposición. Se presenta con mayor frecuencia en los meses de primavera e inicio del verano.

Tras el período de incubación aparecen pródromos en forma de febrícula, cefalea y escalofríos, que duran 2-4 días. Posteriormente se produce la erupción que clásicamente se manifiesta en 3 fases. Inicialmente se observan placas de color rojo intenso en las mejillas (recuerda una “cara abofeteada”), con palidez perioral, que desaparece en 3-5 días. Luego aparecen maculopápulas eritematosas, simétricas y diseminadas, más evidentes en extremidades y nalgas, que al evolucionar se blanquean centralmente formando un patrón reticular. Esta fase dura de 7 a 10 días. Finalmente, en la tercera semana se producen exacerbaciones y remisiones que se mantienen 1 o 2 semanas (Servey JT, 2007).

El PVB19 también puede producir una erupción papular y purpúrica en manos y pies (en “guante y calcetín”), una erupción petequial perioral y “en traje de baño” (Vázquez-Osorio I, 2017). Ambas pertenecen a los denominados exantemas paravirales, producidos por una reacción inmune contra el virus y no por el virus mismo.

El parvovirus B19 es muy contagioso. Se transmite por las gotitas de Flügge derivadas de secreciones respiratorias, por la saliva o por el contacto mano-boca, aunque también pueden diseminarse por la sangre en caso de transfusiones de sangre o por transmisión transplacentaria. Cuando una persona infectada tose o estornuda, el virus puede desplazarse por el aire varios metros, en forma de aerosol.

Desde principios de 2024, varios países europeos han notificado un número inusualmente elevado de infecciones por parvovirus humano B19 (B19V), lo que podría tener implicaciones para los productos sanguíneos destinados a la transfusión directa. Mediante test de ácidos nucleicos (TAN) se determinó la presencia de B19V en donaciones de plasma recogidas entre junio de 2018 y mayo de 2024 procedentes de países de Europa central (n = 9,6 millones) y de Estados Unidos (n = 70,7 millones). En Europa central, se detectó un marcado aumento de la incidencia de B19V a partir de noviembre de 2023, que alcanzó su punto máximo en abril de 2024, con una incidencia de B19V 33 veces superior a la media en comparación con los años antes de la pandemia. En Estados Unidos, se observó una tendencia similar, con un aumento de 5 veces respecto a las cifras prepandemia. Este incremento se registró principalmente en la cohorte de donantes plasma más jóvenes. Es probable que una brecha de infección por B19V durante la pandemia de COVID-19 sea la base del repunte del brote en 2023/2024 (Farcet MR, 2024). En otro estudio de similares características, realizado en Alemania entre 2015 y abril de 2024, se analizaron 2.105.755 donaciones de sangre y se determinó la presencia de PVB19 mediante PCR en tres períodos: tasas pre-COVID-19 (2015-2020), incidencia durante la pandemia (2020-2023) y post-COVID-19 (2023-2024). Se identificaron un total de 242 donaciones positivas para PVB19. En el primer período, hubo 101 positivos de 1.228.361 donaciones (incidencia: 0,83/10 000); en el segundo período, se detectaron cuatro positivos de 621.222 donaciones (incidencia: 0,06/10 000) y, en el tercer período, los casos positivos fueron 137 de un total de 235.088 donaciones (incidencia: 5,35/10 000) con un aumento sorprendente de la incidencia entre diciembre de 2023 y marzo de 2024 (de 4,3 a 21,1/10.000 donaciones). En este estudio se concluyó que las intervenciones realizadas durante la pandemia de COVID-19 (mascarillas y distancia social), se correlacionan con una disminución de las infecciones por PVB19 en los donantes, lo que indica un impacto de las medidas de higiene en las tasas de infección por PVB19 (Plümers R, 2024).

El PVB19 está ampliamente difundido, hasta el 80% de la población da positivo en las pruebas de anticuerpos IgG contra el virus. Se cree que puede intervenir la patogénesis de una amplia gama de enfermedades. Muchos de los adultos infectados pertenecientes al entorno familiar contraen una infección asintomática. Tienen anticuerpos y están inmunizados. La afectación articular es una manifestación típica de la infección por B19V en adultos. Los adultos sintomáticos suelen padecer artralgias varias semanas después del contagio, otros desarrollan una artritis inflamatoria periférica. Suele ser simétrica y aguda, y afecta más comúnmente las rodillas, los pies, las muñecas y las pequeñas articulaciones de las manos (Solomon T, 2024). La inflamación mediada por el PVB19 y el depósito de inmunocomplejos pueden producir una clínica similar a artritis reumatoide (AR). Por otra parte, se ha observado que la presencia en sangre de PVB19 y de anticuerpos IgM e IgG específicos era 6 veces superior en los pacientes con AR (34%) que entre controles sanos (6,7%; p = 0,005), que los niveles de anticuerpos IgG anti-B19 difirieron significativamente entre los pacientes y los controles (p = 0,007) y que los pacientes con anticuerpos anti-PVB19 tenían niveles significativamente más altos de PCR y VSG y más dolor articular en comparación con los pacientes con PVB19(-), lo que sugiere que la infección por PVB19 puede contribuir a la patogénesis de la AR (Kareem Ali M, 2024). Además, varios informes sugieren que el virus B19 podría estar involucrado en la patogénesis de otras enfermedades reumatológicas autoinmunes como la artritis idiopática juvenil (AIJ), la esclerosis sistémica (ES), el lupus eritematoso sistémico (LES) o la vasculitis (Arvia R, 2024). La infección aguda por PVB19 es un diagnóstico diferencial de algunas enfermedades autoinmunes y se ha sugerido que es un desencadenante de algunas de estas enfermedades debido a su capacidad para promover la aparición de marcadores autoinmunes. Sin embargo, aún queda por demostrar una relación causal en el desencadenamiento de la enfermedad autoinmune (Jacquot R, 2022).

El PVB19 (B19V) infecta y se replica en las células progenitoras eritroides de la médula ósea, lo que conduce a su apoptosis. PVB19 puede producir una crisis aplásica por cese de la producción de precursores eritroides en la médula ósea (Means RT Jr, 2016), sobre todo en pacientes con talasemia o esferocitosis. La aplasia suele ceder cuando la infección remite. En pacientes inmunodeprimidos, las citopenias pueden ser más frecuentes y persistentes debido a una infección crónica por PVB19. El PVB19 puede ser el responsable de la aplasia pura de glóbulos rojos durante las enfermedades hemolíticas crónicas (Jacquot R, 2022). Los pronormoblastos observados en la biopsia son el sello distintivo de la infección por PVB19. Debido a la alta afinidad de las proteínas de su cápside por los receptores de la médula ósea, su principal presentación es la supresión de las funciones de la médula ósea. Se ha demostrado que afecta a pacientes con anemia hemolítica y pacientes con neoplasias hematológicas, que presentan aplasia pura de glóbulos rojos (Algwaiz G, 2023).

Además de la piel, las articulaciones y la sangre, el PVB19 infecta el corazón, el hígado, los riñones y el cerebro y algunos pacientes pueden desarrollan manifestaciones más raras hepáticas, neurológicas, cardíacas o nefrológicas.

Es preferible evitar el contacto con mujeres embarazadas ya que pueden transmitir la infección al feto incluso estando asintomáticas. En un estudio realizado en Australia se constató que la seroprevalencia de PVB19 en mujeres en edad fértil (16-44 años) fue del 52% (Faddy HM, 2018). Alrededor de un tercio de las mujeres embarazadas no tienen anticuerpos anti-B19V y, por lo tanto, corren el riesgo de contraer una infección primaria. La tasa de seroconversión durante el embarazo suele rondar el 1-2% de embarazos. Durante la infección primaria, la transmisión transplacentaria materno-fetal del B19V se produce en aproximadamente el 30-50% de los casos. El riesgo de aplasia medular que puede provocar anemia fetal grave e hidrops, miocarditis e incluso pérdida fetal es de alrededor del 3-4% (se incrementa al 6-7% si la infección se produce antes de las 20 semanas). La mayoría de las mujeres que se infectan por parvovirus B19 durante el embarazo tienen recién nacidos sanos. Se deberían realizar screenings rutinarios de B19 en mujeres embarazadas. En caso de tener IgM positivas se recomienda practicar ecografías seriadas para descartar hidrops fetal, y realizar mediciones Doppler de la velocidad máxima de la arteria cerebral media para evaluar la anemia fetal (Kagan KO, 2024). Si se detecta anemia moderada/grave debe iniciarse tratamiento con transfusión intrauterina mediante cordocentesis. Los fetos con anemia intrauterina grave pueden desarrollar anemia persistente, trombocitopenia y edema en el período neonatal (Dittmer FP, 2024).

El diagnóstico se basa en la clínica en pacientes con el rash típico. Debe confirmarse en caso de crisis aplásica y en mujeres embarazadas mediante la detección de IgM específica o determinación del DNA viral por PCR (Vadivel K, 2018).

Eritema infeccioso B08.3; infeccion por parvovirus B19; eritema malar, cara abofeteada

Eritema infeccioso B08.3; infeccion por parvovirus B19; eritema malar, cara abofeteada

Eritema infeccioso B08.3; infeccion por parvovirus B19; “cara abofeteada”

Eritema infeccioso B08.3; infeccion por parvovirus B19; eritema reticulado en brazos

Eritema infeccioso B08.3; infeccion por parvovirus B19; eritema reticulado en brazos

Eritema infeccioso B08.3; infeccion por parvovirus B19; eritema reticulado en brazos

Eritema infeccioso B08.3; infeccion por parvovirus B19; eritema reticulado en nalgas

Tratamiento

Como hemos dicho, en individuos sanos la viremia por B19 desaparece en pocas semanas, pero en pacientes bajo tratamiento inmunosupresor puede ser persistente y causar complicaciones. En este caso el tratamiento consiste en inmunoglobulinas endovenosas y, a ser posible, reducir el tratamiento inmunosupresor.

Por otra parte, se recomienda determinar el grado de inmunización de las pacientes embarazadas. Una madre inmunizada (IgG positiva) no tiene riesgo. Si no está inmunizada se debe determinar la inmunización de forma periódica y realizar ecografías de forma seriada. Si se detecta anemia fetal leve, considerando que la hidrops puede resolverse espontáneamente, no se recomienda terapia invasiva. Para los casos moderados, algunos expertos recomiendan terapia intrauterina con IgIV (Algwaiz G, 2023).

Actualmente no se dispone de vacuna o terapia antiviral específica. Se han desarrollado nuevos candidatos a vacunas basados en partículas similares al virus, producidos mediante la coexpresión de VP2 y VP1 de tipo salvaje o VP1 negativo a la fosfolipasa en una proporción regulada a partir de un único plásmido en Saccharomyces cerevisiae, que muestran suficientes posibilidades para probarlos en humanos (Gigi CE, 2021).

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