6.1. Enfermedad boca-manos-pies

La enfermedad boca-manos-pies (EBMP o HFMD, por sus siglas en inglés) es una enfermedad vírica que se observa con relativa frecuencia en niños menores de 5 años durante los meses de verano y otoño. Habitualmente está causada por un virus Coxsackie, virus de ARN+ monocatenario sin envoltura que, junto a los enterovirus y los virus de la polio, pertenece a la familia Picornaviridae. La cepa más comúnmente implicada es la A16 (CVA16), aunque puede estar causado por más de 20 serotipos diferentes de enterovirus, entre los que destaca el enterovirus A71 (EVA71) y el Coxsackie A6 y, con menor frecuencia, por los virus CA4-A7 y CVB1-5. Los serotipos EVA71, CVA6 y A10 han sido implicados en las formas clínicas más graves (Leung AKC, 2022).

Tras un período de incubación de 3 a 6 días, la EBMP se inicia con pródromos que duran 12-24 horas consistentes en febrícula, astenia y malestar general. Seguidamente aparece odinofagia y un enantema consistente en vesículas, erosiones y úlceras superficiales y dolorosas, de base grisácea y borde eritematoso, que afectan la lengua, el paladar blando y la faringe. 24 horas más tarde se desarrolla un exantema en forma de máculas, pápulas y vesículas ovaladas, que se localizan preferentemente en palmas y plantas y miden de 2 a 5 mm. Las vesículas son, por lo general, asintomáticas, se disponen horizontalmente y están rodeadas de un halo inflamatorio. Duran de 7 a 10 días, tienden a romperse y pueden dejar úlceras superficiales, también indoloras, que no suelen dejar cicatriz. Además de las palmas, se puede afectar el dorso de las manos y los pies, y también las nalgas, las piernas y los brazos (Guerra AM, 2024). En niños muy pequeños una estomatitis persistente puede provocar úlceras dolorosas que dificulten la ingesta de agua y alimentos que puede conducir a la deshidratación.

Más rara vez se afectan adultos jóvenes, aunque esto se produce, por lo general, en un contexto de EBMP familiar (Gomes S, 2023). La tasa de contagio interfamiliar es superior al 50%.

La enfermedad se propaga por la ingesta oral de alimentos contaminados, por via fecal-oral, a través del líquido vesicular o por las secreciones orales o de la vía respiratoria superior de huéspedes infectados. La infecciosidad es más alta durante la primera semana de la enfermedad. Posteriormente el virus se replica en el tejido linfoide del intestino delgado y la faringe, se propaga a los ganglios linfáticos regionales y, desde allí, al resto de órganos, incluyendo el sistema nervioso central, el corazón, el hígado y la piel.

En el 90% de los casos el pronóstico es excelente ya que los síntomas desaparecen espontáneamente en 8-10 días sin complicaciones. El 10% restante pueden desarrollar una clínica atípica con complicaciones principalmente cardiopulmonares o neurológicas (Zhu P, 2023). Se ha descrito brotes epidémicos en el sudeste asiático, China, EEUU y Europa, con EBMP atípicos y complicaciones neurológicas. En la región Asia Pacífico y China el agente causal fue EV-A71. Los casos atípicos pueden presentarse con lesiones más diseminadas o infectando de forma difusa lesiones de dermatitis atópica, en lo que se ha denominado “eczema coxsackium” por su similitud al eczema herpeticum. También se pueden caracterizar por erupciones petequiales y purpúricas, onicomadesis (caída de las uñas) diferida o por descamación palmoplantar (Ventarola D, 2015). La onicomadesis y la descamación palmar aparecen por lo general una vez curadas las lesiones cutáneas y estos síntomas pueden sugerir una EBMP en las semanas precedentes. En China, en la provincia de Hunan, se registraron más de 750.000 casos durante el quinquenio de 2009 a 2014, la mayoría entre niños de 1 a 3 años, siendo el 1% de los casos graves, con complicaciones, y el 0.05% fatales (Luo KW, 2016). En otro estudio, realizado en la provincia de Jiangsu durante los años 2009-2020, se detectaron un total 1.348.737 casos de EBMP confirmados, de los cuales 9.622 fueron casos graves (0,7%) y 62 (0,64% de estos) fueron mortales. En este estudio, entre los casos graves, predominó el virus EV-A71 (Han Y, 2022). En 2016, hubo un aumento de manifestaciones neurológicas asociadas a EBMP en Francia (Mirand A, 2017) con varios casos de EBMP en adultos por coxsackievirus A6 de presentación más atípica y más severa (Second J, 2017).

Los Coxsackievirus también pueden originar pancreatitis y edema pulmonar y se han publicado casos mortales por miocarditis o neumonitis intersticial causados por enterovirus humano EVA-71. El EV17 tiene neurotropismo y puede dar lugar a meningitis aséptica (rara con el virus Coxsackie), ataxia cerebelosa aguda, síndrome similar a la polio, encefalitis, hipertensión intracraneal benigna y síndrome de Guillain-Barré, que pueden dejar secuelas neurológicas graves, observables durante el seguimiento (Gonzalez G, 2019). En Belém (Brasil), se hizo un estudio sobre 48 pacientes con EBMP y se detectaron enterovirus en el 83% de los pacientes, de los cuales presentaban una clínica atípica vesiculoampollosa el 70% y onicomadesis el 30%. En la mayoría predominó el CV-A6 (Justino MCA, 2020).

En un trabajo realizado en Italia (Centro de Referencia de la Toscana para Enfermedades Infecciosas) se estudió la repercusión de la EBMP en el embarazo entre 2010 y 2016. Se incluyeron un total de 128 mujeres con la infección de las que el 41% presentaron clínica: el 61,5% desarrollaron vesículas extensas diseminadas por varias partes del cuerpo, el 23% vesículas palmoplantares y el 15,5% aftas orales. En cerca del 70% se detectó de enterovirus por PCR de sangre o de las vesículas. Se contabilizaron tres abortos espontáneos y algunos casos de anomalías fetales o neonatales (Giachè S, 2021).

El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Los casos dudosos o con complicaciones neurológicas pueden confirmarse mediante detección del virus en el líquido cefalorraquídeo, el frotis faríngeo o las vesículas cutáneas por técnicas moleculares. Se puede recuperar de las heces hasta 6 semanas después de la infección; pero desaparece de la orofaringe en menos de 4 semanas. Puede detectarse mediante PCR en tiempo real mediante hisopado de las lesiones.

Diagnóstico diferencial

Se incluyen las dermatosis eruptivas con afectación de piel y/o mucosas: eritema multiforme, herpangina, herpes simple, enfermedad de Kawasaki, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica (NET), faringitis viral, varicela y viruela del mono.

Tratamiento

En la mayoría de casos sólo se precisa tratamiento sintomático y de apoyo. El dolor y la fiebre se pueden controlar con paracetamol o AINEs. Es importante mantener una buena hidratación, en especial en los niños más pequeños. Las molestias orales pueden mejorar con un jarabe de difenhidramina con el que se pueden hacer gárgaras.

Actualmente, no hay agentes antivirales específicos. Para los casos graves o complicados se dispone de inmunoglobulina intravenosa, recomendada por varios comités nacionales e internacionales, y se han ensayado fármacos como la ribavirina, suramina, mulberrósido C, análogos de aminotiazol o sertralina, con resultados dispares (Leung AKC, 2022).

En la China se han se han aprobado por Administración de Alimentos y Medicamentos tres vacunas con virus EV-A71 inactivados que proporcionan un alto nivel de protección contra la enfermedad por el EV-A71. Sin embargo, la circulación simultánea de múltiples patógenos y la evolución molecular de los agentes infecciosos hacen que las intervenciones basadas únicamente en un único agente sean inadecuadas (Zhang X, 2022; Zhu P, 2023).

Como medidas preventivas se recomienda el lavado higiénico de manos, para evitar la trasmisión fecal-oral en una familia o una comunidad en caso de brote. También es conveniente que las personas infectadas eviten entrar en contacto con individuos inmunodeprimidos.