4.2. Formas clínicas

4.1.1. Verrugas vulgares

Las verrugas comunes son causadas principalmente por el VPH tipo 27, 2, 57, 4 y 1.

Son uno de los motivos de consulta dermatológicos más frecuentes. Se calcula que alrededor del 10% de los niños mayorcitos y adolescentes las padecen. No son habituales en los ancianos ni en los niños menores de 5 años, pero no son excepcionales en adultos.

En pacientes con inmunodepresión celular (congénita, tratamientos inmunosupresores, neoplasias hematológicas, SIDA) son especialmente persistentes ya que la inmunidad celular juega un importante papel en la regresión de las verrugas.

Se presentan como pápulas exofíticas blanquecinas o del color de la piel, de superficie irregular, rasposas al tacto. Pueden aparecer en cualquier localización, pero son más frecuentes en el dorso o la palma de las manos y en la punta de los dedos (en especial en la región periungueal), en los codos y en las rodillas. Puede presentarse en pequeños grupos de 3 o 4 lesiones o verse de forma aislada, pero siempre de forma asimétrica. Miden por lo general de 0.2 a 0,5 cm. Por autoinoculación pueden aparecer en el dedo contiguo, lo que se conoce como “verrugas en beso”.

Verruga vulgar B07.9; pápula queratósica en la punta del dedo con puntos negros en su interior. Rompe con las líneas de la piel

Verrugas vulgares B07.9;  pápulas queratósicas agrupadas en cara palmar de lo dedos con puntos negros en su interior; infección por papilomavirus; evolución 3 meses

verrugas vulgares B07.9; pápulas queratósicas; papilomavirus; localización dorso de dedos y alrededor de las uñas

Verruga subungueal B07.0; onicopapiloma; pápula queratósica localizada bajo la uña de dedo índice

Verrugas vulgares múltiples en un paciente con linfoma B07.9; pápulas queratósicas agrupadas múltiples en cara palmar de lo dedos con puntos negros en su interior; infección por papilomavirus; evolución 4 meses

Verrugas vulgares B07.9; pápulas queratósicas agrupadas localizadas en la palma de la mano en un paciente sin enfermedad de base; infección por papilomavirus; evolución 6 meses

Verruga vulgar B07.9; pápula queratósica en la muñeca; evolución 6 meses. Se trata de una verruga “en huevo frito”, al reaparecer en una zona previamente tratada con crioterapia

Verruga vulgar B07.9; pápula queratósica y espiculada localizada en la rodilla; evolución 6 meses. Se aprecian puntos negros que representan capilares trombosados

Verruga vulgar B07.9 en un niño; pápula queratósica en el labio inferior; evolución 3 meses

En el niño deben diferenciarse de los moluscos contagiosos, que suelen aparecer en el tronco y las axilas y tienen la superficie lisa y el centro umbilicado. En el adulto el diagnóstico diferencial debe establecerse principalmente con las queratosis seborreicas, que se localizan predominantemente en la cara o el tronco y tienen una coloración amarronada, tapones córneos y “pseudoquistes”, aunque en ocasiones tienen un aspecto muy verruciforme. También hay que diferenciarlas de las queratosis actínicas, que aparecen sobre la piel de la cara dañada por el sol o las orejas y tienen un tacto rasposo, como “papel de lija”, y con el carcinoma espinocelular, que suele presentarse como una lesión única que se localiza habitualmente en las zonas fotoexpuestas de la cara y las manos y en las mucosas. En caso de duda debe realizarse una biopsia.

4.1.2. Verrugas plantares

Se presentan como pápulas queratósicas que crecen en profundidad por la presión externa, están rodeadas de un collarete epidérmico y rompen las líneas de la piel. En su superficie se aprecian unos puntos negros que corresponden a los capilares trombosados. Si la raspamos con un bisturí, dan lugar a un sangrado puntiforme.

Verrugas plantares B07.0; pápulas queratósicas formadas por celdas confluentes. Obsérvese que interrumpen las líneas de la piel y la presecia de puntos negros correspondientes a capilares trombosados

Verruga plantar B07.0; pápula queratósica formada por celdas confluentes que interrumpe las líneas de la piel; obsérvense puntos negros correspondientes a capilares trombosados

Verruga plantar B07.0; pápula queratósica con puntos negros en su interior

Verrugas plantares B07.0; pápulas queratósicas que interrumpen las líneas de la piel, formadas por celdas confluentes con puntos negros en su interior

Suelen ser una o pocas lesiones y, como el resto de verrugas, tienden a la regresión espontánea aunque el período de latencia suele ser más largo que el de las verrugas vulgares. Puede aparecer en cualquier parte de la planta, aunque son más habituales en las zonas de apoyo como la cabeza de los metatarsianos y el talón. Es dolorosa al ser presionada lateralmente (pellizcada).

Suelen verse en niños y jóvenes que frecuentan piscinas y duchas de gimnasios. Se contagian y autocontagian con facilidad.

Están causadas principalmente por los genotipos VPH-57 (37.1%), VPH-27 (23.8%), VPH-1 (20.9%) y VPH-2 (15.2%) (de Planell-Mas E, 2017).

Cuando confluyen varias verrugas plantares contiguas forman una placa y reciben el nombre de “verrugas en mosaico”. Si raspamos la placa con una hoja de bisturí se evidencian los bordes angulados de cada una de las verrugas, fuertemente comprimidas, además de los puntos negros.

Verrugas plantares en mosaico B07.0; pápulas queratósicas; plantares observense puntos negros correspondientes a capilares trombosados

Verrugas plantares en mosaico B07.0; placa formada por confluencia de diversas verrugas; obsérvense puntos negros correspondientes a capilares trombosados

Verrugas plantares en mosaico B07.0; pápulas queratósicas; plantares observense puntos negros correspondientes a capilares trombosados

Se deben diferenciar del heloma (“clavo plantar”), una lesión traslúcida originada por movimientos repetidos de fricción rotatoria entre la piel del pie y la suela del zapato. El heloma tiene una forma cónica, con la base en la superficie de la piel y el vértice profundo, y también rompe la cuadrícula cutánea. Se localiza habitualmente sobre la cabeza de un metatarsiano en pacientes de edad media o avanzada con alguna alteración del apoyo plantar. Se diferencian en que no presenta puntos negros en su interior y que el dolor es más pronunciado a la presión vertical.

4.1.3. Verrugas planas

Suelen estar causadas por VPH tipo 3, 10, 28 y 41.

Se manifiestan como pápulas aplanadas o discretamente sobreelevadas, del color de la piel o ligeramente hiperpigmentadas, que miden 2-4 mm de diámetro. Suelen presentarse una o varias decenas, manteniendo una cierta agrupación en frente, mejillas y mentón, en el dorso de las manos o en la región pretibial. Su superficie es lisa o ligeramente queratósica.

Verrugas planas B07.3; pápulas hiperpigmentadas. agrupadas en mejilla derecha, de 3 o 4 mm

Verrugas planas B07.3; pápulas queratósicas hiperpigmentadas causadas por papilomavirus. Localización cara

Verrugas planas B07.3; pápulas del color de la piel normal. agrupadas en la frente, de 2-4 mm

Verrugas planas B07.3; pápulas queratósicas hiperpigmentadas y agrupadas. Infección por papilomavirus; localización brazos

No es raro observar una siembra lineal de 5-6 verrugas como consecuencia de un traumatismo (fenómeno de Koebner).

Verrugas planas B07.3; pápulas hiperpigmentadas. agrupadas, en mentón. Agrupación lineal por siembra de PVH debido a un rascado (fenómeno de koebner)

Verrugas planas B07.3; pápulas queratósicas del color de la piel; obsérvese la disposición lineal por la siembra de papilomavirus tras una herida traumática (fenómeno de Koebner); localización dorso de mano

Suelen verse en niños y adolescentes, entre los 10 y los 16 años y, como el resto de verrugas, regresan espontáneamente en unos meses o unos pocos años, precedidas de un cierto grado de prurito e inflamación.

En el niño deben diferenciarse de los moluscos contagiosos, aunque éstos suelen localizarse en el tronco, su superficie es más redondeada y lisa y con frecuencia presentan una umbilicación central. En el adolescente pueden confundirse con el acné, aunque en éste hay un mayor polimorfismo de las lesiones con comedones y pústulas. En el adulto pueden simular un liquen plano, que también puede sufrir fenómeno de Koebner. El liquen es más extenso y simétrico, predomina en muñecas, tobillos, superficie de extensión de extremidades y mucosa oral, y, además, tiene una tonalidad más violácea. En caso de duda, la biopsia es característica.

4.1.4. Verrugas filiformes. Verrugas de la barba

Se presentan como pápulas queratósicas formadas por la agrupación de finas proyecciones digitiformes, alargadas. Tienen una altura mayor que el diámetro de la base.

Suelen localizarse en la cara: región perioral, semimucosa labial, ventanas nasales o en la región de la barba. Cuando aparecen en la zona de la barba suelen ser muy persistentes ya que el afeitado las propaga con facilidad.

Verruga filiforme de la barba B07.2; pápulas queratósicas y filiformes por papilomavirus en la región de la barba

Verruga filiforme de la barba B07.2; pápulas queratósicas y filiformes por papilomavirus en la región de la barba

Verrugas filiformes B07.2; pápulas queratósicas filiformes en ventanas nasales

Verrugas filiformes B07.2; pápulas queratósicas filiformes en base nasal y párpado inferior

Se deben diferenciar principalmente de los acrocordones, pequeños fibromas blandos del color de la piel y superficie lisa que aparecen normalmente en el cuello y las axilas, y también de los cuernos cutáneos.

4.1.5. Verrugas en la edad infantil

Como hemos comentado la infección es más frecuente en la primera o segunda década de la vida y afecta a más del 40% de los niños. La presencia del VPH en la piel normal es mayor en niños con lesiones activas y en miembros de la familia. En general, en la población pediátrica, los más comunes son los genotipos VPH-2, VPH-27, VPH-57 y VPH-63. Las verrugas plantares en el niño pueden causar dolor e interferir con las actividades diarias. Además, son más resistentes al tratamiento que las verrugas de otras localizaciones. En los tratamientos de las lesiones recalcitrantes se ha introducido en los últimos años la inmunoterapia (utilizando vacunas inyectadas) y la hipertermia mediante tratamiento con microondas (Bristow I, 2022).

4.1.6. Verrugas anogenitales o condilomas acuminados

(ver infecciones de transmisión sexual)