4.3. Tratamiento de las verrugas

Antes de iniciar el tratamiento se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones (modificadas de un grupo de consenso de expertos chinos con más de un 80% de acuerdo) (Zhu P, 2022):

1. Advertir al paciente que la curación de las verrugas no es fácil, que los tratamientos suelen causar irritación y/o dolor, que por lo general se precisan múltiples sesiones que pueden durar semanas o meses, y que las recidivas son frecuentes.

2. Tener en cuenta que entre un 60-70% de las verrugas autoinvolucionan espontáneamente pasados entre 3 meses y 2-3 años, coincidiendo con el desarrollo de inmunidad celular específica (Bristow I, 2022).

3. En base a lo dicho anteriormente, es preferible evitar los tratamientos dolorosos en niños.

4. Evitar la electrocoagulación de las verrugas plantares (pueden dejar cicatrices dolorosas), y de la periungueales (se puede destruir la matriz ungueal lo que puede dejar distrofia ungueal de por vida).

5. El tratamiento de las verrugas está especialmente indicado cuando sean dolorosas o dificulten las actividades diarias, sean inestésicas, muy extensas o tengan un elevado riesgo de contagio (verrugas de las manos o verrugas genitales).

6. Como medidas preventivas recomendaremos no compartir toallas, utilizar patucos en caso de verrugas plantares en las duchas públicas (las chanclas en caso de ducha encharcada facilitan el contacto con el agua infectada) y hacer correr agua en la ducha de casa.

No existe una definición uniforme sobre los criterios clínicos de curación de la infección por VPH, ya que el virus persiste más allá de la desaparición de las verrugas. Se habla de que un paciente tiene verrugas múltiples cuando tiene al mismo tiempo dos o más verrugas y de verrucosis generalizada si un paciente tiene más de 20 lesiones que se distribuyen por 2 o más regiones del tegumento. Denominamos verrugas recurrentes cuando reaparecen en el sitio original o en su vecindad después de que hayan desaparecido por completo, incluso a largo plazo (12 o más meses), una vez finalizado el tratamiento. Hablamos de verrugas refractarias cuando persisten al menos 2 años después de intentar dos opciones terapéuticas tradicionales. Los casos refractarios, recurrentes o generalizados son más frecuentes entre pacientes inmunodeprimidos (linfomas, tratamientos inmunosupresores de enfermedades sistémicas o graves, incluso tratamientos biológicos, sida).

Los tratamientos más utilizados son los queratolíticos y la crioterapia, que tienen una efectividad similar. Para las verrugas plantares también se utiliza la cantaridina, el imiquimod en los condilomas acuminados y el ácido retinoico para las verrugas planas. En casos muy recalcitrantes se puede utilizar el curetaje y la electrocoagulación, algunas formas de láser u otros tratamientos lumínicos como la terapia fotodinámica, los citotóxicos como la bleomicina intralesional o el 5-fluorouracilo tópico, o fármacos sensibilizantes como la difenciprona o el dinitroclorobenceno. Recientemente se han introducido los tratamientos estimuladores de la inmunidad como las vacunas anti-cándidas o la de la triple vírica (sarampión-paperas-rubéola, SPR) y está en estudio la vacuna contra los virus del condiloma para ver si se produce un cierto grado de respuesta contra el resto de VPH.

Tratamiento de las verrugas

AS: ácido salicílico

CTD: cantaridina

ATA: ácido tricloroacético

CTG: curetaje

EC: electrocoagulación

4.2.1. Verrugas vulgares y palmoplantares

El tratamiento de primera línea de ambos tipos de verrugas incluye el uso tópico de crioterapia y/o queratolíticos (nivel de evidencia I). La crioterapia puede causar dolor y ampollas y requerir un tratamiento repetido, lo que limita su uso en niños.

4.2.1.1. Criocirugía con nitrógeno líquido

Se aplica normalmente con dispensador en aerosol. Se realizan de 3 a 5 disparos de 5 a 10 segundos de duración, según el tamaño de la lesión, hasta producir un halo de congelación de unos 3 mm. Se recomienda una sesión semanal, hasta la remisión de las lesiones, o mensual si se combina con queratolíticos a diario.

El dolor de la crioterapia se produce durante el procedimiento, pero puede persistir en algunos casos 2 o más horas. Además, puede dejar cicatriz y cambios pigmentarios de hiper o hipopigmentación, en especial si se hace un tratamiento intensivo. Por lo general se requieren varias sesiones de tratamiento. Además de dolor y la discromía, también pueden aparecer ampollas en las horas o días sucesivos como consecuencia de la congelación.

El tratamiento combinado de crioterapia con queratolíticos parece ser más efectivo que cualquiera de ellos por separado (Kwok CS, 2012). Revisiones de la base de datos Cochrane muestran que se necesita una crioterapia agresiva para que el tratamiento sea efectivo y que es más eficaz en las verrugas de las manos que en las plantares (Oganesyan A, 2021). Ahora bien, el tratamiento agresivo es más doloroso, se debería realizar bajo anestesia local y suele dejar cicatriz.

4.2.1.2. Queratolíticos

4.2.1.2.1. Ácido salicílico (AS)

Tratamiento de primera línea usado en las verrugas vulgares de las manos, incluyendo las periungueales (nivel de evidencia IIB), y las verrugas plantares. En diversos ensayos controlados se ha comprobado su efectividad con una tasa de curación del 75% (Kwok CS, 2011; Kwok CS, 2012)

Se comercializa en forma de solución de ácido salicílico y ácido láctico al 15% en colodión.

También puede aplicarse en vaselina al 20-40%:

Asimismo, se comercializa en parches al 10, 20 y 40%.

Este tratamiento no se recomienda para las verrugas de la cara ni de la piel fina porque pueden producir quemadura química y dejar cicatriz.

4.2.1.2.2. Ácido tricloroacético (ATA)

Es un queratolítico muy potente que atraviesa con facilidad la capa córnea, cauterizando la piel. Es menos irritante que el AS y no produce tanta destrucción tisular como la electrocoagulación. Se utiliza habitualmente a concentraciones del 40 al 70%, pero en casos resistentes se puede incrementar al 80-90%. En un estudio se aplicó ATA al 40% semanalmente durante 4 semanas obteniéndose una mejoría moderada-buena en un 76,6% de los pacientes, superior incluso a la aplicación de un total de 4 ciclos de crioterapia cada 2 semanas (Cengiz FP, 2016). Son frecuentes las recidivas.

4.2.1.2.3. Cantaridina

Es una toxina natural obtenida del escarabajo denominado “mosca española”. Se dispensa al 0.7% para las verrugas vulgares de las manos y al 1%, con AS al 30% y podofilotoxina 2%, para las verrugas plantares. Se aplica normalmente 1 gota semanal o quincenalmente. En un estudio se consiguió la desaparición de las verrugas en 5,4 visitas de media y en 44 pacientes se obtuvo la curación en 1 solo tratamiento (López, 2016). Se considera un tratamiento de segunda línea porque es más doloroso que el AS y puede dejar cicatriz. En algunos estudios ha demostrado ser más efectiva que la crioterapia (Kaçar N, 2012).

4.2.1.2.4. Otros tratamientos

Electrocoagulación y curetaje

Tratamiento de segunda línea para las verrugas grandes y recalcitrantes. Se hace con anestesia local y deja cicatriz. Por este motivo está contraindicada en las verrugas periungueales (puede destruir la matriz ungueal y causar onicodistrofia definitiva) ni plantares (la cicatriz puede ser dolorosa de por vida si se produce en una zona de apoyo).

En el tratamiento de los CA acuminados en niños las tasas de efectividad de la electrocoagulación fue del 90%.

Láser

Los láseres de C02 y el de colorante pulsado son métodos efectivos de tercera línea per su precisión y rapidez (Nguyen J, 2016).

Bleomicina intralesional

Es un citotóxico que inhibe la síntesis del DNA celular y viral. Produce daño vascular y necrosis epidérmica. Se considera un método efectivo y seguro y está indicado, como tratamiento de tercera línea, en las verrugas plantares recalcitrantes (nivel de evidencia IIB). En un estudio basado en entrevistas telefónicas se comprobó que el 74% (34/46) de los pacientes se curaron completamente, con una media de 1.7 tratamientos con bleomicina intralesional. El 70% de los mismos sufrieron dolor de 2 días de duración, aunque el 78% (36/46) recomendarían este tratamiento (Konicke K, 2016).

La bleomicina intralesional también se usa en el tratamiento de las verrugas periungueales. En este caso puede producir fenómeno de Raynaud y onicodistrofia permanente.

Como todos los citostáticos, está contraindicado en el embarazo y la lactancia.

El tratamiento endovenoso con bleomicina puede causar toxicidad pulmonar en un 10% de los casos.

Sensibilizantes

Alternativa para verrugas vulgares múltiples y recalcitrantes. Se provoca en primer lugar una dermatitis alérgica de contacto. Las aplicaciones repetidas desencadenan la inmunidad y la inflamación resultante eliminará las verrugas. Como sensibilizantes se han utilizado el dinitroclorobenzeno, el dibutil-éster del ácido escuárico y la difenciprona (Park JY, 2018). Para su manejo se requiere experiencia ya que la reacción puede ser muy intensa y generalizada.

Inmunoterapia intralesional

La inmunoterapia intralesional es un método prometedor para el tratamiento de verrugas múltiples o refractarias en niños, con la que se puede eliminar verrugas distantes con mínimos efectos secundarios y con tasas de curación del 23 al 95% (antígeno de cándida, vacuna triple vírica y vacuna anti-VPH). Un ensayo controlado y aleatorizado comparó la eficacia del tratamiento intralesional con la vacuna triple vírica SPR (sarampión, paperas y rubéola) (n = 15) vs la inyección intralesional de antígeno de Cándida (n = 15). En ambos casos se escogió la verruga de mayor tamaño. Se realizaron un total de 5 sesiones separadas por 2 semanas. El 73% de los niños tratados con vacuna triple vírica y el 80% de los tratados con antígeno de Cándida (sin diferencias significativas) lograron una eliminación completa de las lesiones (Nofal A, 2020). La misma comparación se ha hecho en niños con verrugas anogenitales. 15 niños recibieron la vacuna triple vírica (SPR) intralesional mientras que otros 15 recibieron el antígeno de Candida intralesional. Cada modalidad se inyectó en la verruga más grande a intervalos de 2 semanas hasta la desaparición completa o durante un máximo de 5 sesiones y no se observaron diferencias significativas entre ambos grupos (p = 0,885) (Nofal A, 2022). En otro estudio se comparó el tratamiento con vacuna bivalente contra el VPH y antígeno de Cándida combinados frente al antígeno de Cándida solo en el tratamiento de verrugas múltiples recalcitrantes. El antígeno de Cándida se inyectó en la verruga de mayor tamaño en 5 sesiones separadas por 2 semanas, con lo que se consiguió el 40% de remisiones completas de las verrugas mientras que, con la vacuna bivalente, administrada por vía intramuscular en 3 dosis (a los 0, 1 y 6 meses) combinada con el antígeno de Cándida intralesional se consiguió el 70% de remisiones completas (Marei A, 2020).

4.2.2. Verrugas planas

Se puede realizar tratamiento con queratolíticos suaves como el ácido retinoico o una crioterapia superficial.

4.2.2.1. Queratolíticos suaves

Ácido retinoico (tretinoína) 0.025-0,1% (nivel de evidencia IIB). Iniciar a bajas concentraciones e incrementar mensualmente. Se debe advertir que se desea un cierto grado de efecto peeling.

4.2.2.2. Crioterapia superficial

Contacto repetido con una torunda o hisopo de algodón empapado con nitrógeno líquido, haciendo 2-3 toques en cada verruga, de 5-8 segundos, o bien hacer disparos muy cortos, de 2-3 segundos, con la pistola de nitrógeno. Repetir el tratamiento cada 2-4 semanas. Con la pistola se ha de tener mucho cuidado ya que puede dejar cicatrices.

4.2.2.3. Terapia fotodinámica

Alternativamente se puede realizar terapia fotodinámica con ácido 5-aminolevulínico al 10% (5-ALA-TFD) o ácido 5-metilaminolevulínico (MAL). La terapia fotodinámica (TFD) consiste en la aplicación sobre la piel de un agente fotosensibilizante seguido de la irradiación lumínica a una longitud de onda correspondiente a una banda de absorbancia del sensibilizante. En presencia de oxígeno se producen especies reactivas de oxígeno (ERO) a través de una reacción fotoquímica que conduce a la muerte directa de las células implicadas. Además, origina daño a la microvasculatura e induce una reacción inflamatoria local con una toxicidad mínima del tejido vecino y una morbilidad a largo plazo muy reducida. Es uno de los tratamientos de primera línea del cáncer cutáneo superficial (queratosis actínica, enfermedad de Bowen, carcinoma basocelular superficial) (Agostinis P, 2011). Se utilizan dos profármacos fotosensibilizantes: el ácido 5-aminolevulínico (ALA) y su derivado metilado, el metilaminolevulinato (MAL). Recientemente se ha introducido el uso de luz diurna (TFDd) con similar eficacia clínica a la TFD convencional y con el beneficio de una menor duración del tratamiento y un dolor reducidos (Pihl C, 2023). El fotosensibilizante se excita desde el estado fundamental al estado triplete responsable de la formación de ERO. Además del tratamiento de cánceres de piel superficiales no melanoma, se ha utilizado con éxito en enfermedades inflamatorias como el liquen escleroatrófico vulvar, en infecciones como las leishmaniasis cutáneas o las verrugas y en el fotorrejuvenecimiento. En la TFD convencional (TFDc) se aplica el profármaco ALA durante 3 h, con lo que se acumula su metabolito protoporfirina (PpIX) en las mitocondrias de la célula. La PpIX tiene picos de absorción a 405, 510, 545, 580, 635 nm. Ésta última es la más utilizada en la clínica, con el fin de lograr una penetración más profunda de la luz. También se utilizan la luz azul (410 nm) y roja (635 nm) de láseres, lámparas y LED. La TFDc requiere mucho tiempo (normalmente 3 h de oclusión del fotosensibilizante) y produce dolor durante y después del procedimiento, lo que limita su uso. Con la TFDd los pacientes experimentaron menos dolor, mostrándose más satisfechos. Una exposición a la luz del día de 2 horas es suficiente para el tratamiento y se puede realizar todo el año en cualquier clima excepto los días lluviosos o en los países del norte durante el invierno. Generalmente se realiza al aire libre, pero también se puede realizar en un invernadero, donde el vidrio absorbe la mayor parte de los rayos UV. Las áreas afectadas se exponen dos horas a la luz del día y las tasas de curaciones son similares a las de la TFDc. La exposición a la luz solar debe iniciarse a los 20-30 minutos después de aplicar el fotosensibilizante con el fin de reducir la intensidad del dolor. Se recomienda no sobrepasar las dos horas de exposición para evitar las quemaduras solares. Luego se lava completamente el fotosensibilizante, y se informa al paciente que permanezca en el interior y que se aplique fotoprotector para evitar un mayor daño solar. Generalmente es suficiente con una sola sesión de tratamiento. Si se necesitan más sesiones se pueden realizar entre 1 semana y 1 mes después (Lee CN, 2020). En el tratamiento de las verrugas planas actúa sobre los queratinocitos infectados e inactiva las partículas víricas sin envoltura. 15 pacientes con verrugas planas recalcitrantes de la cara recibieron tratamiento con TFD tópica con ácido 5-aminolevulínico al 10% (ALA-TFD). Se realizaron sesiones cada dos semanas durante un total de dos o tres sesiones. A las 24 semanas después del inicio del tratamiento, el 86,67% de los pacientes mostraron una respuesta completa o excelente. Además, la tasa de remisión del 100% de las lesiones fue del 46,67% (siete pacientes), y la tasa de remisión de la desaparición de la lesión del 70-100% fue del 40% (seis pacientes). Ninguno de los pacientes experimentó recurrencia o progresión de la enfermedad. Los efectos adversos fueron bien tolerados y en su mayoría se resolvieron en unos pocos días (Zhang W, 2024). 6 pacientes con verrugas planas de la cara se trataron con TFDd (con ácido 5-aminolevulínico al 10%) y mostraron una desaparición completa de las lesiones tras 1 mes, que se mantuvo en 4 de los 6 pacientes durante al menos 12 meses (Ding A, 2021).

4.2.2.4. Láseres

Alternativamente se puede utilizar el láser de CO₂, láser de colorante pulsado (PDL) y láser Nd:YAG.

4.2.3. Tratamiento de la verrugas en los niños

Las verrugas vulgares y las planas representan más del 80% de las verrugas cutáneas en niños, mientras que las verrugas plantares se presentan habitualmente en poblaciones mayores de 14 años o ligeramente mayores.

En los niños los tratamientos son los mismos que en que en las verrugas de los adultos (queratolíticos, ATA, cantaridina, crioterapia, curetaje, electrocoagulación). Existe evidencia de que el ácido salicílico y la crioterapia son efectivos, pero con la crioterapia existe un mayor riesgo de efectos secundarios como dolor y ampollas (Soenjoyo KR, 2020). Ahora bien, la crioterapia no es bien tolerada en niños pequeños, y más si se ha de hacer de forma intensa. Por debajo de los 12 años recomendamos queratolíticos como el AS durante semanas o meses. También se puede aplicar con cuidado cantaridina, ATA (este último es preferible aplicarlo en la consulta) o crema de imiquimod al 5%, dejando los tratamientos más agresivos para los casos recalcitrantes. En caso de verrugas recalcitrantes y múltiples en niños mayores de 14 años se sugiere inmunoterapia con antígeno de Cándida intralesional o láser de CO₂. Ahora bien, se debería tener en cuenta que más del 60% de las verrugas desaparecerán en 1-2 años por efecto de la inmunidad, por lo que se podría comentar con los padres la adopción de una conducta expectante, vigilando como evitar el contagio.