5.1. Infecciones por poxvirus

Los poxvirus pertenecen a la familia Poxviridae, un grupo de virus patógenos conocidos por su alta infectividad. Pueden causar la viruela, una enfermedad declarada por la OMS como erradicada, el nódulo de los ordeñadores, una enfermedad profesional de los ganaderos que puede contraerse de las ubres infectadas de las vacas o del hocico de carneros o borregos, el molusco contagioso, que desarrollaremos después y la viruela del mono o infección mpox, que ha causado una epidemia recientemente (Li X, 2023; Minhaj FS, 2025).

Uno de los representantes más conocidos es la viruela, que fue considerada una de las enfermedades humanas más devastadoras. Su propagación entre la población, iniciada hace miles de años tras una probable transmisión de un huésped animal, coincidió con movimientos de personas por regiones y continentes debido al comercio y las guerras. Fue una causa importante de mortalidad durante más de tres mil años, llegando a significar cerca del 10% de las muertes anuales. Se han descrito epidemias desde la antigüedad hasta la historia humana reciente, que afectaron todas las capas de la sociedad incluyendo reyes ilustres. Hace 300 años se descubrió un cuerpo humano excavando en el permafrost de la Siberia Oriental, que poseía fragmentos del ADN del virus de la viruela del tejido pulmonar (Thèves C, 2016). El descubrimiento de la vacuna por Edward Jenner en 1796 rápidamente hizo que la vacunación se convirtiese en una práctica preventiva en todo el mundo consiguiéndose la erradicación de la viruela en 1980. Ahora bien, la vacunación contra la viruela con virus vivos produjo en algunos casos efectos adversos graves, por lo que la OMS recomendó encarecidamente que se suspendiera la vacunación en todos los países. Esto ha provocado que en los últimos años se haya perdido la inmunidad no sólo contra la viruela, sino también contra las otras infecciones por ortopoxvirus en humanos, como la viruela del simio, lo que nos hace pensar que existe la posibilidad de que reaparezca la viruela o una enfermedad similar como resultado de la evolución natural de estos virus (Shchelkunova GA, 2022).

El virus de la viruela del simio (MPX) es un virus de ADN bicatenario que pertenece a la familia Poxviridae del género Orthopoxvirus. Produce una enfermedad que recuerda a la viruela. Era endémico en algunas zonas de África donde ha persistido como una zoonosis de propagación limitada de persona a persona durante décadas. En la mayoría de ocasiones era autoinvolutiva como muchas infecciones víricas. Inesperadamente, la enfermedad se expandió globalmente en 2022 impulsada por los viajes (De Clercq E, 2023). La secuenciación del genoma ha revelado que existen diferencias entre las cepas del brote actual, clasificadas como clado II, y los virus del clado I anteriores confinados a África. El clado I tiene una capacidad de replicación mucho menor en el ratón que la cepa principal del brote actual del clado II y no tiene apenas letalidad. El clado I produce una infección que se transmite por contacto de piel con piel y causa una enfermedad autolimitada (Americo JL, 2023).

En julio de 2022 se evidenció un brote mundial de la infección por MPX clado II, que se propagó rápidamente por 118 países de Europa y los EE.UU. La enorme capacidad de viajar por ocio o por trabajo justifica la diseminación fuera de África. Esta infección por el clado II se transmite de humano a humano, especialmente por contagio sexual principalmente entre homosexuales, bisexuales y hombres que tienen sexo con hombres. Este brote fue declarado “emergencia de salud pública de importancia internacional” (ESPII) y duró hasta mayo de 2023. Afectó a más de 99.000 personas en todo el mundo. En EE.UU. se registraron más de 33.000 infecciones que causaron 60 muertes. En 2024 ha habido aproximadamente 200 nuevas infecciones por mes en los EE. UU. En agosto de ese mismo año la OMS declaró un nuevo episodio de ESPII por MPX del clado I en África central debido a un rápido aumento de las infecciones (Titanji BK, 2024).

Se suele transmitir por contacto estrecho con personas infectadas, pero también se puede transmitir por medio de materiales contaminados como la ropa o las sábanas, e incluso por medio de animales infectados (mordeduras o arañazos). Se entiende por contacto estrecho el contacto directo piel con piel, habitualmente al mantener relaciones sexuales, pero también puede trasmitirse por las mucosas (p.ej., besarse o mediante relaciones orogenitales), o, más rara vez por gotitas de Flügge al estar cara a cara con una persona con mpox al hablar, respirar o toser, en cuyo caso la erupción tiene una evolución craneocaudal y comenzar por la cabeza y la cara y pasar posteriormente al tronco y las extremidades y afectar finalmente las palmas de las manos y las plantas de los pies. Las personas con múltiples parejas sexuales corren mayor riesgo de contraer la mpox. Durante el embarazo o el parto, el virus puede transmitirse al bebé. Contraer la mpox durante el embarazo puede ser peligroso para el feto o el recién nacido, y puede provocar un aborto, la muerte del feto, la muerte del recién nacido o complicaciones para el progenitor. La enfermedad suele transmitirse por contacto de las lesiones de personas infectadas, aunque también se ha descrito casos trasmitidos por pacientes asintomáticos. En los niños, las mujeres embarazadas y los inmunodeprimidos (VIH) la infección puede ser más grave, incluso mortal (Saguil A, 2023).

Los síntomas comunes de la viruela del mono mpox del clado II son lesiones cutáneas o mucosas que pueden durar de 2 a 4 semanas (pueden prolongarse en personas inmunodeprimidas), acompañadas de fiebre (62%-72%), cefalea (25%-55%), odinofagia, artromialgias (31%-55%), astenia, anorexia (malestar 23%-57%) y linfadenopatías (56%-86%). Los signos y síntomas suelen comenzar de una semana a 10 días después de la exposición (entre 1 y 21 días). Las lesiones cutáneas progresan a través de 4 estadios bien definidos (máculas, pápulas, vesículas, pústulas y costras, de forma similar a los herpes y la varicela. Suelen iniciarse en las zonas de contacto, como los genitales y la región perianal o las ingles, pero también pueden comenzar en la boca o la garganta. El 98% de los casos se dan en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. Puede tratarse de unas pocas lesiones o bien centenares. Las lesiones suelen producir prurito o dolor. Algunas personas también pueden presentar proctitis, disuria o dificultades al tragar. El clado II del MPX es típicamente una enfermedad leve y autolimitada con una baja tasa de mortalidad (<0,2% en los EE. UU.), más del 90% de los infectados se recuperan por completo. Sin embargo, la enfermedad grave y la muerte se producen en individuos inmunodeprimidos, especialmente aquellos con VIH avanzado (recuento de CD4 <200 células/μL). Se debe sospechar Mpox en pacientes con exposición potencial a MPX que tienen lesiones cutáneas, y el diagnóstico se confirma con una PCR de las lesiones (Titanji BK, 2024).

Dado que suele transmitirse por contacto sexual, las personas con mpox también pueden tener al mismo tiempo otras infecciones de transmisión sexual por lo que debe seguirse el protocolo de its.

En pacientes inmunodeprimidos se puede producir una sobreinfección bacteriana que se puede abscesificar y causar una sepsis. Mpox también puede complicarse con una encefalitis (Soltani S, 2023) o una miocarditis. En algunos casos incluso puede ser mortal.

La prueba de laboratorio preferida para el diagnóstico es la detección del ADN del virus mediante una PCR del exudado de las lesiones cutáneas mediante un frotis enérgico.

Se debe diferenciar de otras enfermedades vesiculosas agudas como la varicela, el impétigo, las foliculitis, el herpes o la sarna, pero también de la sífilis u otras infecciones de transmisión sexual y de las alergias a medicamentos.

Los objetivos terapéuticos son cuidar la erupción, tratar el dolor y prevenir las complicaciones. Una atención temprana de apoyo ayuda a controlar los síntomas y a evitar las complicaciones. Además de una buena higiene de la piel y la aplicación de antisépticos, se debe proporcionar tratamiento sintomático con analgésicos y antipiréticos para el dolor y la fiebre y medidas generales de hidratación. En los casos graves podría estar indicado suministrar terapias avanzadas como tecovirimat, brincidofovir e inmunoglobulina vaccinia intravenosa, disponibles a través de programas de especiales o ensayos clínicos, aunque todavía no están aprobados por la FDA (Karagoz A, 2023; Titanji BK, 2024).

La primera vacuna contra la viruela del mono fue desarrollada en la década de 1960 por el ejército de los EE. UU. y se basaba en el virus de la vaccinia, que también se utilizaba en las vacunas contra la viruela. En los últimos años, se han desarrollado vacunas con el virus vaccinia ankara modificado, que son más seguras y proporcionan inmunidad más duradera con menos efectos secundarios. Un avance no menor ha sido el desarrollo de una vacuna recombinante que utiliza un virus vaccinia modificado genéticamente para expresar antígenos de la viruela del mono y el uso de una vacuna de ADN, que administra material genético que codifica antígenos de la viruela del mono directamente a las células (Jhancy M, 2024). La vacunación con mpox debe ofrecerse a las personas con riesgo de exposición a mpox. La vacunación con la vacuna vaccinia modificada de Ankara-Bavarian Nordic de 2 dosis se recomienda para poblaciones de alta incidencia y tiene una eficacia del 66% al 86% (Karagoz A, 2023; Titanji BK, 2024). Sin embargo, las opciones terapéuticas disponibles para la infección por el virus Mpox siguen siendo limitadas. Hasta ahora, las autoridades reguladoras solo han aprobado unos pocos compuestos antivirales. Dada la alta mutabilidad del virus Mpox, ciertas cepas mutantes han mostrado resistencia a las intervenciones farmacéuticas existentes (Lu J, 2023). La vacunación contra la mpox puede ayudar a prevenir la infección (profilaxis preexposición), y está recomendada (especialmente durante los brotes) para las personas en situación de alto riesgo de contraer la mpox (sanitarios, convivientes con mpox, incluidos los niños, personas con múltiples parejas sexuales, HSH y trabajadores sexuales). También se puede administrar a personas que hayan estado en contacto con pacientes mpox en los 4 días anteriores (profilaxis post-exposición).