4.1. Características generales

Los papilomavirus humanos (PVH) son pequeños virus DNA circulares que pertenecen a la familia de los Papilomaviridae. Su genoma, de 18 kb de longitud, codifica 9 proteínas denominadas E (early) y L (late). Los genes del grupo E se expresan precozmente y son los responsables de la codificación de las proteínas que intervienen en la replicación y transcripción del DNA del virus. No contienen envoltorio y tienen una estructura icosaédrica, con 72 capsómeros que forman su cubierta superficial. Se han reconocido 225 genotipos de VPH que se clasifican en cinco géneros virales diferentes: Alphapapilomavirus (α-PV), Betapapilomavirus (β-PV), Gammapapilomavirus (Υ-PV), Mupapilomavirus (µ-PV) y Nupapilomavirus (Nu-PV) que causan los diferentes tipos de verrugas cutáneas (Skubic L, 2023). Los β-PV causan por lo general infecciones asintomáticas, aunque también se han detectado en el interior de algunas queratosis actínicas y en carcinomas espinocelulares cutáneos (CEC). En las QA se ha observado una mayor carga vírica que en los CEC, lo que indica que deben intervenir en las fases iniciales de la carcinogénesis (Hufbauer M, 2017).

Las verrugas víricas tienen una distribución universal. Pueden aparecer sobre la piel queratinizada (verrugas vulgares, plantares profundas o mirmecias, planas, filiformes) o la no queratinizada de las mucosas (verrugas anogenitales o condilomas). Otras formas clínicas más infrecuentes son la hiperplasia epitelial focal y la epidermodisplasia verruciforme (Al Aboud AM, 2024).

Etiología de las verrugas (modificado de Harden ME, 2017 y Skubic L, 2023)

 Se trata de neoplasias benignas muy frecuentes. Tras la inoculación de partículas virales (viriones) en las células basales de la epidermis, a través de microlesiones preexistentes, forman un reservorio con un bajo nivel de replicación y ascienden con la epidermis. Debido al efecto de sus proteínas sobre la regulación del ciclo celular, las células epiteliales suprabasales infectadas proliferan más que las células normales, lo que origina la formación de la verruga. A medida que las células epiteliales infectadas se diferencian y progresan a las capas superiores de la epidermis, se origina una neoformación exofítica y queratósica, rasposa al tacto, en el lugar de la inoculación. Dependiendo de la cantidad del inóculo, las lesiones aparecen entre 3 semanas y 8 meses después de la infección y por lo general desaparecen espontáneamente dentro de los 2 años de su desarrollo debido a la acción de la inmunidad innata y adaptativa (Skubic L, 2023). Un 10-20% persisten por más tiempo por el desarrollo de tolerancia.

Los viriones del VPH pueden transmitirse por contacto directo de la piel infectada con otras zonas de la piel del propio paciente o con la piel de otra persona o, indirectamente, a través de superficies y objetos contaminados o fómites con VPH, siendo muy común la reinfección y la autoinoculación, especialmente en niños (Skubic L, 2023). Por lo general se localizan en áreas expuestas al contagio: dorso y palma de manos, punta de los dedos, codos, rodillas, cara (verrugas planas en los niños, verrugas de la barba en los adultos), plantas de los pies (verrugas plantares contagiadas en la ducha, en gimnasios o en piscinas), región anogenital (condilomas), aunque pueden aparecer en cualquier lugar de la piel. Una vez ha penetrado, el virus suele producir una infección latente, asintomática, y solo en un 1% de los casos origina verrugas. En los niños a partir de los 6 años es una infección muy común pero son relativamente raras en adultos porque la mayoría han desarrollado inmunidad frente al PVH tras un contacto durante la niñez (Touprong R, 2023).

Los VPH se clasifican como de alto riesgo (VPH-AR) o de bajo riesgo (VPH-BR) según su potencial para causar displasia y cáncer. El 4,5% de los nuevos casos de cáncer en todo el mundo son causados por la infección por VPH-AR genotipos 16, 18, 31 y 35. Suelen verse en pacientes con verrugas genitales o bien en pacientes inmunodeprimidos. Los VPH están implicados en varios tipos de cánceres humanos orofaríngeos y anogenitales relativamente frecuentes (cérvix, vagina, pene, ano) (Harden ME, 2017), en cuyo desarrollo están implicados los genes E. Otros genotipos, los VPH 5, 8, 20 y 47, tienen igualmente potencial oncogénico que conduce a la epidermodisplasia verruciforme (Al Aboud AM, 2024). En la epidermodisplasia verruciforme, una genodermatosis autosómico recesiva, rara, con verrugas planas generalizadas desde la infancia, los VPH actúan como co-carcinógenos de la radiación UVB en el desarrollo de carcinomas espinocelulares en zonas fotoexpuestas. La epidermodisplasia verruciforme también puede desarrollarse en pacientes con inmunodepresión adquirida. Los individuos con inmunodeficiencias hereditarias, enfermedades autoinmunes, trasplantes de medula ósea o de órganos sólidos o infección por VIH tienen un riesgo aumentado de infección por VPH, ya que la inmunosupresión crónica produce un ambiente para la infección persistente, lo que conlleva un mayor riesgo de trasformación maligna (Burd EM, 2016).

Los PVH-AR poseen estrategias de inmunoevasión. Son capaces de producir infección persistente y una desregulación de la expresión genética en las células inmunes del huésped. Pueden persistir en forma de microlesiones proliferativas o de modo subclínico en un estado latente (Doorbar J, 2018). Tras infectar los queratinocitos basales, suprimen la inmunidad durante años y persisten en la piel gracias a una interferencia activa de los mecanismos de la inmunidad innata y adquirida. Para ello utilizan proteínas codificadas por su genoma viral y explotan algunas proteínas celulares que bloquean señales de las vías del sistema inmunitario, con lo que se altera la producción de interferón y de citocinas proinflamatorias y la atracción de células inmunes. Además, son capaces de evitar la muerte de las células infectadas interfiriendo con la presentación de antígenos a los linfocitos T citotóxicos (Tummers B, 2015). La expresión de los genes precoces del virus causa una inestabilidad genómica en las células basales epiteliales que contienen el DNA vírico incrustado, con los oncogenes E6 y E7 en los cromosomas del huésped, lo que finalmente conduce al cáncer genital (Groves IJ, 2020).

Las verrugas se diagnostican mediante reconocimiento visual. En caso de lesiones genitales incipientes o subclínicas nos podemos ayudar de la aplicación de ácido acético al 3-5% durante 30 segundos. El test se considera positivo si las lesiones viran a un color blanco (acetowhitening). Para el diagnóstico de lesiones atípicas o dudosas genitales es conveniente realizar un examen patológico y una prueba de genotipo del VPH (Zhu P, 2022). Para la identificación del genotipo de VPH, se recomienda la toma no invasiva de muestras mediante un hisopo. En algunos casos se necesita realizar una biopsia. También pues ser de ayuda la dermatoscopia. Si en el examen de condilomas vulvares se detectan VPH de alto riesgo, se recomienda realizar un test de VPH cervical. Con una PCR de las muestras obtenidas con hisopo o mediante biopsia se obtienen tasas de positividad para VPH de alrededor del 90%. La concordancia entre ambas pruebas en la detección de ADN del VPH en CA fue de casi el 90%.