3.4.2. Infecciones por virus varicela-zoster

El virus varicela-zóster (VVZ) o virus herpes humano tipo 3 es un α-herpesvirus humano ubicuo que infectó a la mayoría de la población infantil (90-95%) hasta finales del siglo pasado. Causa varicela como infección primaria y, tras un período variable de latencia en las neuronas de los ganglios periféricos, puede reactivarse para causar herpes zóster, así como una variedad de síndromes neurológicos.

La varicela se manifiesta como una erupción vesículo-pustulosa que cursa en brotes de evolución craneocaudal que deja una imagen de “cielo estrellado”. El treinta por ciento de las personas infectadas experimentarán una reactivación viral, que se manifiesta en forma de herpes zóster (HZ), mucho más frecuente en pacientes inmunodeprimidos. Aproximadamente el 15% de los casos de HZ resultan en neuralgia posherpética (NPH), un dolor lancinante en la dermatoma afectada.

La latencia viral está muy restringida a las transcripciones codificadas por el gen 63 del VVZ y al gen antisentido del transactivador viral 61. Además, existe una importante regulación epigenética de la transcripción (Kennedy PGE, 2021).

Su virión está formado por una nucleocápside rodeando el core que contiene el genoma, una doble cadena de DNA lineal formada por 125.000 bp. Una proteína tegumentaria separa la cápside del envoltorio lipídico, donde se sitúan las glicoproteínas virales mayores. Se trata de un virus neurotropo que puede producir graves complicaciones neurológicas. La más conocida y frecuente es la neuralgia postherpética, para la cual no disponemos de medidas preventivas eficaces. Más raramente, y en especial en inmunodeprimidos, puede causar una meningoencefalitis devastadora (Steiner I, 2018), debilidad motora segmentaria, mielopatía, neuropatías craneales, síndrome de Guillain-Barré y zoster sine herpete (neuralgia sin rash vesicular dermatomal). También se ha asociado a arteritis de células gigantes, aunque esta complicación es controvertida (Kennedy PGE, 2023).

La evolución natural de la enfermedad se vio alterada por el descubrimiento de los nuevos antivíricos, con los que se ha comprobado una reducción significativa de la duración de la enfermedad y del número de complicaciones. En 1977 se comercializó el aciclovir, al que añadió en los años posteriores el valaciclovir y el famciclovir.

Otro hito importante fue el descubrimiento de las vacunas contra la varicela. La OMS recomendó la vacunación universal en 1988. En los países en los que se ha implementado se ha evidenciado una reducción del número de complicaciones graves, hospitalizaciones y muertes por varicela (Heininger U, 2006). La vacuna se introdujo en Estados Unidos en 1995, con lo que se ha reducido más de un 97% en la incidencia de la varicela y de un 90% las hospitalizaciones y muertes relacionadas con la varicela. Incluso las personas no vacunables por tratarse de un virus vivo atenuado, como los pacientes inmunodeprimidos, están protegidas contra la varicela debido a la inmunidad “en rebaño” inducida por la vacuna (Gershon AA, 2021).

En Europa se utiliza de forma generalizada en 12 países (Spoulou V, 2018; Andrei G, 2021), incluyendo España. Desde su introducción las complicaciones y las formas graves de varicela se han limitado. Se ha de tener especial cuidado en las mujeres embarazadas, por su condición más frágil, tanto para ellas como para el feto (Bertelli A, 2023). Se calcularon los costes por hospitalización de 825 niños ingresados por varicela en el Hospital Infantil Bambino Gesù de Roma (Italia) de 2005 a 2020. El coste medio por ingreso fue de 4015,35 EUR (rango de 558,44 EUR a 42.608,00 EUR). El 55% no eran vacunables por edad o por su estado de inmunosupresión y se estimó que con la vacunación se hubiesen ahorrado 182.196.506 EUR. En Italia, desde la introducción de la vacunación obligatoria se ha reducido de forma significativa el coste de la atención de urgencias por varicela en un 93,5% en 2020 (Bozzola E, 2021), eso sin tener en cuenta los costos indirectos (días laborales perdidos por los padres, transporte, etc).

Ahora bien, sigue habiendo reticencias respecto a su uso. Parece que el grado de inmunidad se desvanece con el tiempo y están reapareciendo brotes de varicela en personas de edad avanzada (Kim JH, 2018). Además, existe preocupación por la posibilidad de aumento del herpes zoster en el anciano y sobre el coste-efectividad de la vacuna, por lo que algunos países están retrasando la introducción de la misma (Varela FH, 2018). P.ej., la vacunación contra el VVZ no forma parte del programa de inmunización infantil del Reino Unido. En un estudio sobre las consultas por varicela de septiembre del 2016 hasta diciembre del 2022, la tasa media semanal de consultas por varicela fue de 3,4/100.000 habitantes, con un pico regular entre las semanas 13 y 15. Fueron más altas en niños de 1 a 4 años (Bardsley M, 2023). En Polonia, en 2020, se registraron 71.567 casos, 1.368 de los cuales fueron hospitalizadas, lo que representa el 0,51%. La incidencia fue de 186,6/100.000 habitantes. La mayoría de los casos se dieron en niños de 0 a 4 años (36.661). En 2020 hubo una menor transmisión del virus probablemente debido al aislamiento de la población durante la pandemia de COVID-19 (aislamiento y confinamiento que limitó la actividad de la población) (Bogusz J, 2022). En Suecia la seroprevalencia fue del 66,7% a los 5 años y del 91,5% a los 12 años. Durante el período 2012-2014 se ingresaron 218 niños y 46 adultos por complicaciones. Las más frecuentes fueron deshidratación (31,7%), infecciones bacterianas de la piel (29,8%) y afectación neurológica (20,6%) (Widgren K, 2021). En Noruega tampoco se realiza la vacunación contra la varicela. Se compararon seis estrategias de vacunación de dos dosis, combinando dos formulaciones de una vacuna monovalente contra la varicela (Varivax® o Varilrix®) y una vacuna tetravalente contra el sarampión, las paperas, la rubéola y la varicela (ProQuad® o PriorixTetra®), con una primera dosis administrada de vacuna monovalente a los 15 meses y la segunda dosis de vacuna monovalente o tetravalente a los 18 meses, 7 u 11 años. En ausencia de la vacunación contra la varicela, la incidencia anual de varicela natural se estima en 1.359/100.000 habitantes, y se proyecta que las cifras acumuladas de casos ambulatorios, hospitalizaciones y muertes por varicela a lo largo de 50 años sean de 1,81 millones, 10.161 y 61, respectivamente. Se estima que con la vacunación universal contra la varicela se reducirá la tasa de incidencia a 48-59 por 100.000 habitantes, y reducirá los casos ambulatorios, las hospitalizaciones y las muertes por varicela en un 75-85%, un 67-79% y un 75-79%, respectivamente. La estrategia más económica fue la administración de dos dosis de Varivax® a los 15 meses y a los 7 años (perspectiva del pagador) y dos dosis de Varivax® a los 15 meses y a los 18 meses (perspectiva de la sociedad) (Pawaskar M, 2021).

 3.4.2.1. Varicela

Representa la primoinfección por virus varicela-zoster (VVZ). Antes de la vacunación se producía normalmente en la infancia, antes de los 10 años. El 60% de los niños eran seropositivos a los 4 años de edad y más del 90% a los 10 años. Se distribuía universalmente, aunque era más prevalente en climas templados. Los brotes se solían producían en primavera y verano (Heininger U, 2006).

Sigue siendo una enfermedad altamente visible, causando lesiones cutáneas en el 90-95% de las personas infectadas, especialmente en los países no vacunados. Se propaga por gotitas de Flügge durante la fase prodrómica y en los primeros días de la erupción y posteriormente por contacto directo hasta 2 días antes de que se sequen las últimas lesiones, aunque se detecta DNA del VVZ en la orofaringe hasta 1-2 semanas después. El VVZ puede detectarse en la sangre, en el interior de los linfocitos T, desde unos 5 días antes hasta unos 4 días después de la varicela (Levin MJ, 2014; Marin M, 2021).

El período de incubación es de 10-14 días. Tras la penetración del virus por la vía aérea superior se produce la primera viremia. El virus infecta los linfocitos T y las células dendríticas humanas donde se produce la replicación del mismo. La infección de las células inmunes por VVZ produce una atenuación de los mecanismos anti-virales de control (Kennedy JJ, 2018), lo que permite la aparición de nuevas viremias cíclicas que son las responsables de la aparición de lesiones cutáneas diseminadas y de la infección multiorgánica. A partir de la tercera semana se desarrolla la inmunidad celular específica que es la responsable de la recuperación de la varicela. La inmunidad humoral impide las reinfecciones y las sobreinfecciones.

La infección se inicia con pródromos leves (fiebre, malestar, artromialgias, odinofagia, tos), seguido a las pocas horas de la erupción cutánea. La lesión típica es la vesícula umbilicada (con depresión central) de 2-5 mm de diámetro sobre una mácula eritematosa. Evoluciona hacia pústula, que igualmente puede umbilicarse, y se seca cubriéndose de una costra. La erupción suele aparecer primero en la cara y el cuero cabelludo y posteriormente se extiende con rapidez de forma craneocaudal al tronco y las extremidades. También suele haber afectación de las mucosas. Las lesiones van apareciendo en brotes sucesivos coincidiendo con las fases de viremia cíclica. Debido a la rápida progresión de los brotes, con ciclos de 10-12 horas de duración, la otra característica de la varicela es la existencia de lesiones en diferentes estadios de evolución (máculas-pápulas-vesículas-pústulas-costras), lo que se denomina “imagen en cielo estrellado”.

Varicela B01; erupción aguda polimorfa de evolución craneocaudal con cientos de pústulas, algunas umbilicadas

Varicela B01; vesídulo-pústula umbilicada

Varicela B01; erupción aguda compuesta por máculas y vesículas de distribución craneo-caudal. Detalle de vesícula de contenido claro, como “cristal de roca”

Varicela B01; erupción aguda polimorfa formada por máculas, pápulas, vesículas y pústulas, algunas de las cuales presentan umbilicación y necrosis

Varicela B01; erupción aguda polimorfa formada por máculas, pápulas, vesículas y pústulas. Imagen “en cielo estrellado”

Varicela B01; pústula umbilicada y necrótica en la nuca

Suele haber prurito. El rascado de las lesiones contribuye a la sobreinfección bacteriana (“impetiginización”) y a las cicatrices residuales. Más raramente se producen infecciones del tejido subcutáneo.

Tras la resolución, el VVZ queda latente en un ganglio sensitivo de un nervio craneal o de la raíz dorsal o de ganglios autonómicos y puede reactivarse décadas después para producir un herpes zoster (HZ).

También pueden producirse complicaciones sistémicas que precisan ingreso hospitalario (6/100.000 casos en niños y adultos inmunocompetentes): neumonitis varicelar (se inicia a los 10-15 días del inicio y se caracteriza por una disociación clínico-radiológica, con clínica escasa pero mucha alteración radiológica); neumonía y meningitis bacterianas, varicela sistémica y diseminada y hemorragias, mucho más frecuentes en inmunodeprimidos; y complicaciones neurológicas graves: síndrome de Reye, ataxia cerebelosa, meningoencefalitis, síndrome de Guillain-Barré y trombosis cerebrales infantiles secundarias a una arteritis aguda, que producen accidentes vasculares transitorios y convulsiones isquémicas que suelen aparecer a las pocas semanas de la infección por VVZ y por lo general remiten en menos de un año (Forbes HJ, 2018). Se dan con mayor frecuencia en pacientes inmunodeprimidos. En el Reino Unido las hospitalizaciones por varicela entre 2004 y 2013 fueron de 7,6/100.000 casos, lo que representó un coste de £6.8 millones y produjo un total de 18,5 muertes al año (Hobbelen PH, 2016).

Tratamiento

Algunos expertos recomiendan tratamiento sintomático, ya que existen reservas acerca de la efectividad de los tratamientos antivíricos, tanto para la varicela como para sus complicaciones (González F, 2018).

El tratamiento sintomático consiste en antisépticos secantes y lociones antipruriginosas 2-4 veces al día como tratamiento local y analgésicos-antipiréticos en la varicela no complicada (evitar la administración de ácido acetil salicílico, por el riesgo de síndrome de Reye).

Se debe realizar seguimiento de los casos adultos para descartar afectación sistémica.

El tratamiento antivírico (aciclovir) por vía oral o ev está indicado en inmunodeprimidos.

La vacuna de la varicela con virus vivo atenuado (cepa Oka) fue aprobada en USA en 1995. En los últimos años la han recibido millones de niños de entre 12 y 18 meses con lo que se ha conseguido una reducción significativa del número de casos de varicela (de 2.63 casos/1.000 personas-año a 0.92 casos/1.000 personas-año durante el último decenio) y el número de hospitalizaciones y de muertes por complicaciones de la misma en un 75-85%. En España se incluye en el calendario vacunal en adolescentes que no han tenido la enfermedad. Algunos expertos recomiendan la administración universal de la vacuna en los niños, siguiendo el esquema rutinario de vacunación con 2 dosis a los 15 y 18 meses (Salleras L, 2015). Con la introducción de la vacuna, dado que se produce un desvanecimiento de la inmunidad con el tiempo y habrá falta del refuerzo inmunológico por la pérdida de contacto con la varicela salvaje, puede ser que se produzca un incremento de los casos de herpes zóster (Talbird SE, 2018). Este incremento se ha detectado ya en niños no vacunados que desarrollaban la varicela después de los 2 años (RR = 2.31 a los 4 años de seguimiento, P < 0.001) (Wen SY, 2015).

3.4.2.2. Herpes zóster

Se produce por reactivación del virus varicela-zoster que ha quedado latente en un ganglio sensitivo posterior durante la fase de viremia de la varicela. El virus se propaga desde allí a la piel en sentido inverso, dando lugar a la erupción característica, siguiendo el trayecto del nervio infectado. La replicación del virus en el ganglio origina necrosis neuronal e inflamación intensa que causan la fuerte neuralgia asociada.

Los factores de riesgo más comunes son la edad avanzada, el distrés, otras infecciones (como el SIDA o la COVID-19) y la inmunosupresión (enfermedad de Hodgkin, infección VIH). Asimismo, el tratamiento inmunosupresor convencional como el metotrexate o los corticoides sistémicos, e incluso también los inmunosupresores biológicos y las moléculas pequeñas empleados en el tratamiento de enfermedades cutáneas o sistémicas graves. En 25 ensayos aleatorizados y controlados con placebo en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal que incluían 9935 pacientes solo los inhibidores de la Janus-cinasa tofacitinib 10 mg b.d. (RR = 6,90) y upadacitinib 45 mg al día (RR = 7,89) tuvieron una probabilidad significativamente mayor de infección por herpes zóster (Din S, 2023). También la radioterapia, traumatismos o la cirugía de columna facilitan una replicación endógena del virus. El HZ puede producirse igualmente por una reinfección debida a exposiciones periódicas a una varicela salvaje exógena. Las reactivaciones clínicas ocurren con frecuencia entre pacientes con neoplasias malignas y se manifiestan particularmente como estomatitis por herpes simple en pacientes con leucemia aguda tratados con quimioterapia intensiva y como herpes zóster en pacientes con linfoma o mieloma múltiple. En los últimos años, ha aumentado el conocimiento sobre las tasas de reactivación y las manifestaciones clínicas de los quimioterapéuticos convencionales, así como de muchos agentes antineoplásicos nuevos. También hay riesgo de infección por herpesvirus entre los que se someten a trasplante alogénico o autólogo de células madre hematopoyéticas (Henze L, 2022).

Puede aparecer a cualquier edad, aunque el 70-80% de los que lo padecen son mayores de 50 años. Antes de la llegada de la vacunación a finales de los años 1990 y principios de los años 2000, la incidencia era de alrededor de 3,5/1.000 personas-año (2,5/1.000 en pacientes de 20-50 años y 10/1.000 entre mayores de 50). Más del 90% de los adultos estadounidenses daban positivo en la prueba del VVZ (Gruver C, Guthmiller KB. Postherpetic Neuralgia. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan–.2023 Apr 17). Las hospitalizaciones por herpes zoster en el Reino Unido fueron de 8,8 casos/100.000 habitantes/año, lo que representó un total de 41.780 días de hospitalización con un coste de £13.0 millones y una mortalidad de 160 casos/año. Todos estos casos serían potencialmente prevenibles por la vacuna de HZ (Hobbelen PH, 2016). Las cifras de incidencia son más elevadas entre los pacientes mayores de 50 y en inmunodeprimidos. Se calcula que, al menos, 60.000 personas desarrollan HZ cada año en España (Molero García JM, 2023).

Se inicia con pródromos de tipo neurítico (dolor, parestesias) en la metámera afectada. Las lesiones cutáneas suelen aparecer entre 2 y 7 días después. Se forman grupos de vesículas de contenido claro sobre placas eritematosas que se distribuyen de forma unilateral siguiendo un dermatoma. Las más afectadas son las áreas donde la varicela fue más intensa, en especial el tórax. Las vesículas se convierten en pústulas a los 3 días y en costras a los 10, que se desprenden en 2-3 semanas. Puede haber adenomegalias regionales dolorosas. La erupción suele ser más fuerte y persistente en ancianos y en pacientes inmunodeprimidos.

Herpes zóster B02; lesiones vesiculosas arracimadas que siguen el dermatoma T7-8

Herpes zóster B02; vesiculas arracimadas, detalle

Herpes zóster B02; lesiones vesiculosas arracimadas y costras hemorrágicas que siguen el dermatoma S2-3

Herpes zóster B02; lesiones vesiculosas arracimadas que siguen el dermatoma T4-5

Herpes zóster B02; lesiones vesiculosas arracimadas que siguen el dermatoma C3-4

Herpes zóster B02; lesiones vesiculosas y hemorrágicas de localización intercostal, que siguen el dermatoma T3-T4

Cuando afecta la cara suele seguir una de las ramas del nervio trigémino. La presencia de lesiones en la punta nasal (signo de Hutchinson), indica que está afectado el nervio nasociliar y que, por tanto, es probable que se produzca daño ocular. Cuando el VVZ infecta el ganglio geniculado de la rama sensitiva del nervio facial, produce un HZ ótico. En este caso puede haber otalgia, parálisis facial homolateral de la motoneurona inferior, erupción vesiculosa en la oreja y afectación del nervio vestibulococlear, lo que conduce a una sordera neurosensitiva en un 10% de los pacientes y a síntomas vestibulares en el 40%. A este conjunto de síntomas también se le conoce como síndrome de Ramsay Hunt. El herpes zoster ótico es responsable de un 10% de los casos de parálisis facial. Suele ser total y se recupera por completo en sólo el 20% de los pacientes.

Herpes zóster B02; lesiones vesiculosas arracimadas y costras hemorágicas sobre placa eritematosa que cubre la 3a rama del trigémino

Herpes zóster B02; lesiones vesiculosas arracimadas y costras hemorágicas sobre placa eritematosa que cubre la 3a rama del trigémino

Herpes zóster auricular B02; vesículas arracimadas y costras en el pabellón auricular por afectación de nevio facial (VII par)

Durante los 7 días en los que se detecta virus en las lesiones tiene un cierto grado de contagiosidad, pero ésta es muy inferior a la de la varicela. En caso de segundo brote, herpes zóster persistente, multimetamérico o herpes zoster diseminado debemos descartar inmunodepresión.

El VVZ se puede reactivar subclínicamente. Se denomina zoster sine herpete cuando aparece un dolor neurítico crónico siguiendo un dermatoma, en ausencia de lesiones cutáneas, en pacientes que habían tenido previamente un HZ en la misma u otra localización. La detección del DNA del VVZ en la orofaringe, en la saliva o en las células mononucleares de sangre periférica, de su RNA y/o sus proteínas permitiría confirmarlo (Levin MJ, 2014). Asimismo, podría ser la causa de algunos síndromes neurológicos como la parálisis de Bell, síndromes de dolor atípicos, trombosis cerebrales infantiles secundarias a una arteritis aguda que produce un accidente vascular transitorio y convulsiones isquémicas que suelen aparecer a las pocas semanas de la infección por VVZ y por lo general remiten en menos de un año (Forbes HJ, 2018). También orientan a este diagnóstico las variaciones en las pruebas serológicas para los títulos de IgG e IgM de VVZ. Un aumento de cuatro veces se puede utilizar para diagnosticar HZ subclínico (zóster sine herpete). De manera similar, la PCR es exquisitamente sensible para la detección de ADN de VZV. Los análisis del LCR son anormales en el 61% de los pacientes (pleocitosis, proteínas elevadas y ADN del virus varicela-zóster). El cultivo viral o la tinción inmunofluorescente ayudan a distinguir el herpes simple del herpes zóster (Gruver C, 2024).

Complicaciones

El herpes zóster se produce principalmente en adultos mayores, lo que provoca una reducción de las actividades de la vida diaria, lo que afecta la calidad de vida y puede provocar complicaciones graves, incluido el dolor crónico.

La principal complicación es la neuralgia postherpética (NPH), que se manifiesta en forma de dolor siguiendo el dermatoma del HZ que persiste más de 1 mes desde la desaparición de las lesiones cutáneas o que aparece a partir de las 2 semanas de la resolución. Su duración e intensidad es muy variable. Es más frecuente y dolorosa cuanto mayor es el paciente y si se afecta alguna de las ramas de nervio trigémino. Suele remitir progresivamente en pocos meses, aunque no es excepcional que persista durante años. Se calcula que un 20% de los casos de HZ mayores de 50 años tienen neuralgia postherpética y su incidencia se dobla por cada década que pasa. A los 70 años, este porcentaje aumenta al 75%, mientras que es prácticamente inexistente en pacientes jóvenes (Kowalsky DS, 2018). El dolor puede ser muy intenso y afectar la calidad de vida. Se consideran factores de riesgo, además de la edad y la inmunosupresión, el dolor intenso durante el brote de herpes zóster, la alodinia (percepción de dolor intenso con estímulos mínimos), la afectación oftálmica y la diabetes mellitus (Gruver C, 2024).

También se han descrito casos de vasculitis por HZ, que puede ser mortal, y complicaciones renales y gastrointestinales (Patil A, 2022). Estas complicaciones se dan con mayor frecuencia en pacientes inmunodeprimidos, especialmente con HZ oftálmico, y van precedidas en muchos casos de la parálisis de un par craneal (Hoshino T, 2018). En anfitriones inmunodeprimidos, el VZV puede causar una enfermedad diseminada grave y ocasionalmente mortal (Andrei G, 2021).

Para el diagnóstico de neuralgia postherpética es imprescindible el antecedente de herpes zoster. Puede haber evidencia de cicatrices en un área de herpes zóster previo, alteración de la sensibilidad (hipersensibilidad o hipoestesia) o disfunción autonómica, como sudoración excesiva en el área afectada.

Las recurrencias no son habituales. Se pueden producir en pacientes de edad muy avanzada en especial si están inmunodeprimidos ya sea por enfermedad (linfomas, VIH) o por tratamiento inmunosupresor (enfermedades sistémicas graves, trasplantados). En un estudio en el que se incluyeron un total de 2978 pacientes con herpes zóster (mediana de edad de 58,9 años, 65,2% mujeres) se detectó que ser mujer (HR:2,68), tener ≥60 años (HR:1,74), tener cirrosis hepática (HR:7,10) y tener hipotiroidismo (HR:1,99) se asociaron a mayor probabilidad de una primera recurrencia (Valladales-Restrepo LF, 2023).

Tratamiento del herpes zoster

En cuanto al herpes zoster agudo, en un paciente joven y sano el tratamiento se limita a la administración de analgésicos en relación a la intensidad del dolor y a la aplicación de compresas húmedas con soluciones secantes. Los antivíricos tópicos (aciclovir) no son efectivos.

El tratamiento antivírico sistémico se recomienda en pacientes inmunodeprimidos y en inmunocompetentes con complicaciones oftálmicas o con una edad superior a los 65 años. La piedra angular del tratamiento es la intervención temprana con aciclovir. Hay tratamientos de segunda línea disponibles. El manejo del dolor es esencial. 

Tratamiento sistémico del virus del herpes zoster

Los tratamientos disponibles (aciclovir, valaciclovir y famciclovir) tienen una efectividad baja en el control del dolor por HZ y el desarrollo de neuralgia post-herpética (Andrei G, 2021).

Prevención: vacunas

Se comercializan dos vacunas para prevenir el herpes zóster: la vacuna con virus vivos atenuados y la vacuna recombinante no viva contra el zóster. Los ensayos clínicos previos a la autorización muestran que la eficacia de la vacuna viva contra el zóster es de entre el 50 y el 70% y la de la vacuna recombinante es mayor, del 90 al 97%. En cuanto a la seguridad se han observado principalmente reacciones locales en el lugar de la inyección y reacciones sistémicas leves con ambas vacunas, aunque en mayor proporción con la vacuna recombinante. Se han observado eventos adversos raros, que ocurren menos del 1% de las veces, con ambos tipos de vacunas e incluyen herpes zóster diseminado con la vacuna viva y síndrome de Guillain-Barré con la vacuna recombinante (Marra Y, 2022). En 15 de 18 estudios de coste-efectividad (EC) se valoró que la vacuna recombinante contra el herpes zóster (RZV) es rentable. Ahorra costos en varias poblaciones inmunocomprometidas (Giannelos N, 2023). Además, la vacuna recombinante permite la vacunación en pacientes con inmunodepresión grave (Patil A, 2022). La vacuna recombinante contiene el antígeno glicoproteína E y un sistema coadyuvante AS01B, y ha sido aprobada en los EE.UU., Europa, Japón, Canadá y Australia en adultos mayores de 50 años. Está especialmente indicada en inmunodeprimidos (Syed YY, 2018).

Ahora bien, todavía existe controversia respecto a su eficacia por lo que la vacuna del HZ se utiliza muy poco. En 22 estudios (que incluían 9.536.086 participantes y 3,35 millones de personas-año en los EE. UU., el Reino Unido, Canadá y Suecia) de los que 13 artículos representaban un metaanálisis se estudió su efectividad. La calidad general de la evidencia fue muy baja respecto a todos los resultados. La efectividad agrupada de la vacuna con virus vivos atenuados (ZVL) contra el herpes zóster fue del 45,9%, mientras que para la prevención de la NPH fue del 59,7%. La ZVL fue eficaz para prevenir el herpes zóster en personas con comorbilidades, entre ellas diabetes (49,8%), enfermedad renal crónica (54,3%), enfermedad hepática (52,9%), enfermedad cardíaca (52,3%) y enfermedad pulmonar (49,0%). La eficacia combinada de la vacuna RZV fue del 79,2% (Mbinta JF, 2022). En la actualidad, existen en España dos vacunas aprobadas por las agencias reguladoras y comercializadas para prevenir la aparición de HZ y sus complicaciones. La primera es una vacuna de virus vivos atenuados que se administra en dosis única (Zostavax®) y la segunda es una vacuna recombinante que requiere dos dosis (Shin-grix®). La primera no puede ser administrada a inmunodeprimidos (Molero García JM, 2023).

No existe suficiente evidencia que justifique el uso de los antivíricos orales en la prevención de la neuralgia posherpética (Johnson RW, 2014) (la FDA no los ha aprobado para este uso).

Tratamiento de la neuralgia postherpética

El tratamiento de la neuralgia postherpética es difícil. Se suele recomendar una terapia multimodal, pero en muchas ocasiones la NPH es refractaria. Un número considerable de pacientes solo logra una reducción temporal y modesta de los síntomas. Estaría más indicada la prevención con vacunas ya que se trata por lo general de una población de riesgo (edad avanzada, inmunosupresión, enfermedades crónicas).

Como tratamiento de primera línea se suelen recomendar tratamientos combinados tópicos y orales mientras se dejan los procedimientos intervencionistas para los casos más desesperados.

Entre los tratamientos tópicos, destacan los parches de lidocaína al 5% y la capsaicina al 8% cada 8 horas. Múltiples estudios han confirmado la eficacia a corto y largo plazo del parche de lidocaína al 5%. Tiene el beneficio adicional de presentar efectos adversos limitados a reacciones en el lugar de aplicación. El parche de capsaicina puede administrarse en parche o en una formulación del 8%, que proporciona una dosis terapéutica en una sola aplicación. Pueden causar dolor e irritación local y ser necesario la administración previa de analgésicos orales y/o anestesia local. El grado de reducción del dolor es generalmente menor que el parche de lidocaína al 5% (Gruver C, 2024).

Entre los fármacos orales lo más utilizado serían las combinaciones de analgésicos, la gabapentina o la pregabalina y los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina). En pacientes con un alto riesgo de neuralgia postherpética se puede considerar el inicio temprano de antidepresivos tricíclicos o de anticonvulsivantes ((Lim DZJ, 2024). Se deben considerar los efectos secundarios anticolinérgicos, antihistaminérgicos y bloqueadores del receptor alfa de los ATC, ya que los ancianos son más susceptibles. Se suele comenzar con analgésicos comunes (paracetamol, AINEs) o gabapentina y sus derivados ya que los ATC en pacientes con función renal reducida deben iniciarse con una dosis más baja y aumentarla lentamente. De segunda línea se pueden indicar opioides, pero se ha de tener en cuenta el riesgo de adicción, los IRSN (inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina) y los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina). En algunas clínicas también se administran infusiones de ketamina, aunque no existen datos a largo plazo ni estudios a gran escala (Gruver C, 2024).

Los expertos en dolor neuropático recomiendan como terapias de primera línea el parche de lidocaína al 5%, un antidepresivo tricíclico oral (ATC) y pregabalina.

En el estudio mencionado anteriormente sobre un total de 2978 pacientes con herpes zóster, los tratamientos más utilizados fueron aciclovir (98,3%), acetaminofeno (36%) y antiinflamatorios no esteroideos (33,9%). Un total de 2,3% de los pacientes tuvieron recurrencias y en el tratamiento de las mismas se utilizaron con más frecuencia los corticoides que en el episodio herpético inicial (18,8% vs. 9,8%, respectivamente) (Valladales-Restrepo LF, 2023).

En pacientes con dolor intratable puede estar indicada los procedimientos intervencionistas como las inyecciones de toxina botulínica, la metilprednisolona intratecal, el bloqueo simpático con anestésicos locales, las inyecciones epidurales/intratecales de corticoides y la estimulación de la médula espinal. Un estudio de 270 personas en 2000 investigó el uso de metilprednisolona intratecal con lidocaína para el tratamiento de la NPH, lo que resultó en un efecto analgésico significativo en el 90% de los pacientes a lo largo de dos años de seguimiento. Un estudio realizado en China en 2008 sugiere que la ablación por radiofrecuencia guiada por TC del ganglio de la raíz dorsal puede resultar en una reducción significativa de la sintomatología y, a veces, la resolución completa de la NPH. Sin embargo, el tamaño de la muestra fue pequeño, la técnica puede causar un neumotórax y faltan estudios repetidos (Lim DZJ, 2024).

En resumen, la resolución completa de los síntomas de NPH es poco frecuente. Menos de la mitad de los pacientes con NPH logran una reducción significativa de los síntomas. La población de pacientes suele ser anciana y frágil con múltiples comorbilidades. Parece haber consenso entre los expertos en que la terapia multimodal es el mejor enfoque. Los síntomas pueden continuar durante años, a veces toda la vida. Con la llegada de la vacunación de adultos y la formulación de vacunas no vivas, la prevención se perfila como un objetivo realista para la mayoría de la población susceptible.