5.2. Moluscos contagiosos

Consiste en la infección epidérmica por un Molluscipoxvirus perteneciente a la familia Poxviridae, que, además, incluye a los Orthopoxvirus, Parapoxvirus, Yantapoxvirus, Smallpoxvirus, Cowpoxvirus y Monkeypoxvirus. Los Molluscipoxvirus tienen un especial tropismo por la piel, en especial por los queratinocitos epidérmicos (Santacroce L, 2024). El virus del molusco contagioso (MC) solo infecta a los humanos.

Tras un periodo de incubación de 2 a 6 semanas, el MC provoca una rotura de la barrera cutánea, sin causar viremia. En el lugar de la inoculación aparecen pápulas semiesféricas de color de la piel o ligeramente rosadas, de 2 a 4 mm. Su superficie es lisa y brillante y con frecuencia presentan una umbilicación central por donde se puede extrudir un material caseoso. Las lesiones se agrupan en determinadas áreas de la piel, en especial las zonas cubiertas del tronco y alrededor de los pliegues naturales como las axilas o los genitales. Más raramente afectan la cara. Puede haber desde unas pocas lesiones hasta más de un centenar, aunque habitualmente encontramos 15 o 20.

Como su nombre indica, son muy contagiosos. Se transmiten por contacto directo o por fómites y con frecuencia producen pequeñas epidemias en escuelas y piscinas. Cuando se ven en el adulto debe pensarse en la posibilidad inmunosupresión (SIDA) y, si aparecen en la región genital, en una infección de transmisión sexual, por lo que debemos evaluar el paciente para descartar otras ITS. Cuando el MC se presenta en niños menores de un año, se sospecha que es resultado de la transmisión vertical a través de la infección materna por MC (Arora N, 2024). En adultos inmunocompetentes, el MC se transmite comúnmente por contacto sexual y es autolimitado, pero en personas inmunodeprimidas se distribuye más ampliamente, afecta con frecuencia la cara y es más difícil de tratar.

Tienden a autoinvolucionar en 1 o 2 años por efecto de la respuesta inmune (tanto innata como adquirida). En las fases iniciales los moluscos apenas presentan reacción inflamatoria, pero, en la fase de resolución, muchos moluscos presentan inflamación antes de autoinvolucionar. Durante la fase inicial y en los casos de infecciones persistentes la inmunidad está bloqueada por proteínas del virus. Se han identificado 11 proteínas producidas por el virus MC que se participan en la evasión de la inmunidad del huésped a través de varias vías moleculares (Han H, 2023). Inhiben en especial las vías de señales de la inmunidad innata involucradas en la detección de ácidos nucleicos virales, en la producción de interferón y en la inflamación que deberían desencadenar la inmunidad antiviral. Las dos principales familias de factores de transcripción responsables de impulsar la respuesta inmunitaria frente a los virus son la familia NF-κB y el factor regulador del interferón (IRF). El NF-κB impulsa la expresión de genes proinflamatorios y los IRF impulsan la expresión de interferón. Ambas colaboran en la transactivación de muchos de los genes implicados en la respuesta inmune antiviral. Una proteína del virus del MC, la MC089 inhibe específicamente la activación de IRF, y por tanto la secreción de IFN contra el virus (Al Hamrashdi M, 2024).

La incidencia mundial es de aproximadamente 8.000 casos por cada 100.000 personas al año. El 90% de los infectados son niños en edad preescolar y de enseñanza primaria, con una media de edad en el momento del diagnóstico de unos 5 años (Basdag H, 2015). La tasa de consultas por MC en atención primaria en niños de 1-9 años fue de 9,5/1.000 (Olsen JR, 2016), con una mayor prevalencia entre los que padecen dermatitis atópica (OR 1.13) (Olsen JR, 2016). En un estudio se vio que el 46.5% de los niños con MC tenían antecedentes o estigmas de DA. Además, los niños atópicos suelen desarrollar lesiones de eczema alrededor de los MC y tienen significativamente más moluscos (p < 0.05) (Basdag H, 2015). Es la tercera infección vírica en los niños en cuanto a frecuencia y una de las 5 enfermedades cutáneas más prevalentes a nivel mundial (Shisler JL, 2015).

En los adultos, se suelen localizar en la región genital y el pubis ya que suelen transmitirse por contacto sexual. Es probable que los adultos infectados sean jóvenes o inmunodeprimidos (Han H, 2023). También es posible que puedan asociarse con otras ITS. En un estudio retrospectivo de casos y controles se constató que los pacientes con MC tenían una mayor probabilidad de tener VIH (OR 9,54), sífilis (OR 16), clamidia (OR 6,24), condiloma acuminado (OR 13,9), herpes genital (OR 4,13) (todos p < 0,01) (Hill RC, 2024). También son más prevalentes entre pacientes inmunodeprimidos como las personas con sida, en los que el número de lesiones es mayor, son más persistentes y voluminosas y pueden afectar la cara y la región periocular, o las personas receptoras de trasplantes de órganos o trasplante de médula ósea alogénico con enfermedad crónica injerto contra huésped (Zidan AA, 2024), pero también los que están sometidos a tratamiento inmunosupresor clásico o a inmunosupresores biológicos (Sin-Soler M, 2024; Bertoli C, 2024) por enfermedades sistémicas graves. También se han detectado tras el uso continuado de corticoides tópicos como p.ej. en la dermatitis atópica (Yunoki M, 2024).

Se diferencian de las verrugas en que éstas presentan la superficie rasposa, queratósica, con puntos negros y se localizan habitualmente en manos o pies. En caso de duda puede practicarse una biopsia que muestra una neoformación lobulada con cuerpos de Henderson-Paterson.

B08.1 molluscum contagiosum; pápulas lisas del color normal de la piel con umbilicación central; localización raiz del muslo

Molluscum contagiosum B08.1; pápulas lisas del color normal de la piel con umbilicación central; localización muslo derecho

Molluscum contagiosum B08.1; pápulas lisas de color rosado con umbilicación central; fenómeno de Koebner (lesiones lineales por siembra del virus en la piel debido a un tramatismo)

Molluscum contagiosum B08.1; pápulas lisas del color normal de la piel agrupadas en la zona lumbar

Molluscum contagiosum B08.1; pápulas lisas del color normal de la piel con umbilicación central sobre placa de dermatitis atópica

Molluscum contagiosum B08.1. Dermatoscopia

Tratamiento

En los niños, los MC autoinvolucionan en 18-24 meses (Beutler BD, 2016), por lo que una de las mejores opciones terapéuticas consiste en esperar que esto ocurra.

Si se desea tratamiento activo (para evitar la contagiosidad, en caso de desencadenar o empeorar un eczema o en caso de pacientes inmunodeprimidos) existen múltiples opciones. Se puede extruir su contenido con una pinza metálica o realizar extracción mecánica mediante curetaje tras la aplicación de una pomada anestésica, tratarlos con crioterapia superficial o bien con láser de colorante pulsado. También se pueden aplicar irritantes químicos como la cantaridina, el hidróxido potásico, la tretinoína, el ácido tricloroacético (ATA), podofilotoxina, peróxido de benzoilo, ácido láctico, ácido glicólico, ácido salicílico o inmunomoduladores como el imiquimod. Ahora bien, estos tratamientos no están exentos de efectos secundarios (irritación, dolor, ampollas, cicatrices). La destrucción física de la lesión, en particular la crioterapia con nitrógeno líquido y la destrucción química con cantaridina son los métodos de elección para la mayoría de los pacientes (Leung AKC, 2017; Eichenfield L, 2021). Se han realizado pocos estudios aleatorizados y generalmente son de baja calidad. En un estudio sobre 94 pacientes con MC en que se comparaba cantaridina y placebo no se encontraron diferencias significativas (Guzman AK, 2018). Otro estudio aleatorizado que comparaba hidróxido potásico 10% vs placebo sí que demostró diferencias significativas (P=0.03) (Teixidó C, 2018). Se han comparado los diversos regímenes terapéuticos de los MC empleados por diferentes especialistas de EE. UU. Se publicó un estudio utilizando la base de datos de la Encuesta Nacional de Atención Médica Ambulatoria de 2000 a 2016, sobre un total de 471.383 visitas pediátricas por MC al año. La mayoría de los casos fueron manejados por pediatras (46,5%), médicos de medicina familiar (10,6%) y dermatólogos (36,7%). Los dermatólogos propugnaban más el tratamiento activo (70%) que los pediatras (38%), más a favor de la resolución espontánea. Los dermatólogos utilizaron preferentemente retinoides tópicos (20%), imiquimod (12%) y curetaje (10%). Entre los tratamientos recomendados por los pediatras destacaban los retinoides tópicos (12%), los corticoides (4%) y el imiquimod (4%) (Rajalingam K, 2023).

Ninguno de los tratamientos recomendados ha sido aprobado por la FDA. Existen fármacos en fase 3 de desarrollo que pueden inhibir las proteínas del virus o las vías descendentes que bloquean la inmunidad del anfitrión como el gel de berdazimer al 10,3% o la cantaridina VP-102 al 0,7%. (Han H, 2023).