2.5. Vasculitis de vasos de mediano calibre

Las dos principales vasculitis de vasos de mediano calibre son la enfermedad de Kawasaki y la poliarteritis nodosa (PAN).

2.5.1. Enfermedad de Kawasaki

La enfermedad de Kawasaki (EK) es una vasculitis sistémica que afecta a niños pequeños (menores de 5 años) y puede provocar aneurismas de las arterias coronarias. En su patogénesis parece influir un estímulo desconocido que desencadena una cascada inflamatoria inmunomediada en un niño genéticamente susceptible. Recientes estudios realizados en Japón apuntan al posible papel de la transmisión de persona a persona de un agente infeccioso (Burns JC, 2024).

El diagnóstico de EK se basa en unos criterios clínicos establecidos y en la exclusión de otras entidades clínicas similares. Los criterios clínicos fueron descritos por el Dr. Tomisaku Kawasaki en 1967 y, con modificaciones posteriores, incluyen fiebre > de 38ºC que dura al menos 5 días y la presencia de al menos 4 de los siguientes 5 criterios principales: inyección conjuntival bilateral sin secreción, cambios en la mucosa oral (labios fisurados, lengua aframbuesada, eritema faríngeo), alteraciones en la parte distal de las extremidades (eritema palmo-plantar, edema de fase aguda de las manos y los pies y descamación periungueal post-inflamatoria), erupción cutánea variada y linfadenopatía cervical (> 1,5 cm de diámetro). Sin embargo, la utilización únicamente de estos criterios puede llevar a un infradiagnóstico o un diagnóstico tardío, lo que puede derivar en un deterioro de las arterias coronarias (Kuo HC, 2023).

Aunque la EK se considera una sola entidad patológica, se ha reconocido la existencia de variabilidad en las manifestaciones clínicas y el pronóstico. En un estudio sobre 1.016 pacientes con EK diagnosticados en el Rady Children’s Hospital (San Diego, CA, EE. UU.) entre el 1 de enero de 2002 y el 30 de junio de 2022 se identificaron 4 subgrupos con características clínicas distintivas: 1) afectación hepatobiliar con niveles elevados de GOT, GGT y bilirrubina total, bajas tasas de aneurisma de las coronarias pero tasas más altas de resistencia a la IGev (n = 157); 2) recuento más elevado de neutrófilos en banda y de shock por EK (n = 231); 3) linfadenopatía cervical con altos marcadores de inflamación (VSG, PCR, recuento de glóbulos blancos y plaquetas) y tasas de hemoglobina más bajas (n = 315); y 4) inicio en edad temprana con mayor incidencia de aneurismas de las arterias coronarias, pero con tasas más bajas de resistencia a IG iv (n = 313). Los subgrupos presentaron trayectorias estacionales y de incidencia distintas. Además, compartían 211 proteínas con abundantes diferencias entre los grupos, mientras que muchas proteínas eran exclusivas de un subgrupo (Wang H, 2023).

Se ha descrito un síndrome inflamatorio multisistémico, con características similares a las del síndrome de Kawasaki asociado al coronavirus de 2019 (COVID-19) que no cumplen todos los criterios diagnósticos de EK por lo que a menudo se denominan EK atípica (o incompleta). Los pacientes con EK atípica también están en riesgo de enfermedad coronaria. La administración de inmunoglobulina intravenosa (IGIV) y aspirina ha reducido considerablemente la incidencia de lesiones coronarias en los niños afectados. Recientemente se han utilizado otras terapias inmunomoduladoras en casos complejos o refractarios (Rife E, 2020). Entre las diferencias entre la EK y el Síndrome Inflamatorio Multisistémico en Niños (MIS-C) asociado a COVID-19 destaca el recuento de eosinófilos, algunos biomarcadores, los paneles de microARN y la puntuación de los criterios para el diagnóstico de EK (Kuo HC, 2023).

En cuanto a la PAN existen 2 tipos sin transición entre ambas (Chasset F, 2017).

2.5.2. Poliarteritis nodosa (PAN)

Es una vasculitis sistémica necrotizante que implica la pared de los vasos de las arterias medianas. Los hallazgos histológicos consisten en necrosis fibrinoide de la pared arterial y un infiltrado rico en neutrófilos con leucocitoclasia y granulomas. En algunos casos se ha detectado una mutación en el gen CECR1 (Cat Eye Syndrome Chromosome Region 1), causante del dèficit de desaminasa de adenosina 2 (ADA2) que se asocia a inflamación sistémica y vasculopatía. El déficit de ADA 2 es un predictor de mal pronóstico ya que el riesgo de AVC, daño neurológico y afectación gasrointestinal grave son mayores (Alaygut D, 2019).

Se trata de una rara enfermedad multiorgánica que afecta típicamente a hombres en la 5ª década de la vida. Se suele presentar con malestar general, pérdida de peso, fiebre, cefalea y dolor abdominal. Es multisistémica porque afecta el riñón (hipertensión arterial e insuficiencia renal), el sistema músculo-esquelético (artralgias, mialgias), el sistema nervioso (AVC, mononeuritis múltiple), el tracto gastrointestinal (dolor, náuseas, vómitos, sangrado, infarto intestinal, hepático o pancreático, perforación), el sistema cardiovascular (ICC, IAM o pericarditis) y el sistema genitourinario (orquitis, dolor ovárico). El pulmón típicamente está respetado.

En la piel podemos encontrar púrpura palpable, lívedo reticular, úlceras profundas y menos frecuentemente nódulos subcutáneos (Kluger N, 2008).

La mayoría de los casos son idiopáticos, aunque en ocasiones se ha asociado a hepatitis, parvovirus 19 o leucemia de células peludas (Hernández-Rodríguez J, 2014).

El tratamiento de primera línea son los corticoides (prednisona 1 mg/kg/día), que según evolución se pueden asociar con metotrexato (20-25 mg semanales) o azatioprina (2 mg/kg/día). También se han usado micofenolato de mofetilo o ciclofosfamida con buenas respuestas (Forbess L, 2015).

2.5.2.1. Poliarteritis nodosa cutánea (PAN-c)

Representa el 10% del total de casos de PAN y se trata de una forma localizada en la piel (Morgan AJ, 2010). El 30% pueden tener síntomas constitucionales pero rara vez evoluciona a PAN sistémica. En la piel podemos encontrar nódulos cutáneos profundos generalmente en las piernas con tendencia a la ulceracón y lívedo reticular o racemosa. Las lesiones curan dejando cicatriz (atrofia blanca). Puede existir gangrena digital con autoamputación. El pronóstico es favorable, aunque las recidivas son frecuentes.

El tratamiento consiste en AINES y aspirina, corticoides a altas dosis e inmunoglobulinas intravenosas.