2.3. Queratoacantoma

El queratoacantoma (QAT) se presenta como un tumor cutáneo cupuliforme con un cráter central relleno de queratina.Tiene un crecimiento rápido, ya que puede alcanzar fácilmente 2 cm en 3 meses, seguido de un periodo variable de estabilidad en su tamaño que lleva a la regresión espontánea en menos de 6 meses (Kwiek B, 2016). Rara vez aparece en mucosas o en región subungueal. Los QAT predominan en edades avanzadas con máxima incidencia entre los 50 y los 69 años, en fototipos claros. Aparecen en zones fotoexpuestas, principalmente la cara o el dorso de las manos, por lo que se cree que es causado por la radiación ultravioleta, pero también se ha relacionado con la exposición a carcinógenos químicos, inmunosupresión, uso de inhibidores de BRAF, mutaciones de p53 o H-Ras, infección por virus del papiloma humano (VPH) y traumatismo o cirugía reciente en la zona afecta (Gardner HL, 2014). Suelen ser tumores solitarios pero raramente los casos son familiares y múltiples o se presentan de forma eruptiva (síndromes de Grzybowski o de Ferguson-Smith) (Zito PM, 2018).

            Los QAT siguen generando controversia acerca de su posición nosológica. Originariamente se consideraron neoformaciones benignas epidérmicas por su comportamiento clínico (en una revisión de 113 artículos se constató la regresión espontánea en pocos meses y la ausencia de metástasis o muerte en los pacientes con QAT, mientras que en 429 carcinomas escamosos hubo 61 casos de metástasis y 24 muertes directas) (Savage JA, 2014). Por el contrario, Ackerman y otros expertos consideran que los QAT son auténticos CEC por su potencial metastásico (Gardner HL, 2014).

            Suelen ser difíciles de diferenciar de los carcinomas escamosos agresivos, que crecen igualmente de forma rápida, aunque histológicamente las células muestran mucha más atipia. Además del CEC, el aspecto crateriforme típico del QAT también se observa en otras lesiones, como las queratosis actínicas, la enfermedad de Bowen, las queratosis seborreicas y las verrugas. Recientemente se han descrito criterios histopatológicos propios que esperan ver su evolución natural y los resultados de estudios moleculares (Takai T, 2017). También se puede confundir con el carcinoma de células de Merkel, el carcinoma basocelular nodular, el melanoma amelanótico, las metástasis cutáneas solitarias, el prurigo nodular, liquen plano hipertrófico, la reacción a cuerpo extraño o la verruga vulgar. Se recomienda realizar biopsia-extirpación en caso de duda.

2.3.1. Tratamiento

El tratamiento de primera elección es la exéresis quirúrgica con márgenes de 4-5 mm, lo que permite obtener pieza para biopia y diferenciación del carcinoma escamoso u otros tumores. Las lesiones de menos de 2 cm en las extremidades pueden tratarse con curetaje y electrocoagulación. En zonas inoperables o con contraindicación quirúrgica se puede usar crema tópica de imiquimod al 5% o 5-fluorouracilo al 5-20% tópico (2 veces al día durante 2-4 semanas, obteniéndose una respuesta completa en 3-4 semanas. Ambos pueden causar una dermatitis de contacto irritativa o alérgica que puede ser intensa, lo que debe advertirse al paciente (Goette DK, 1982).

Las inyecciones de metotrexato (MTX) intralesional pueden ser una alternativa terapéutica. En un estudio sobre 136 pacientes con un total de 157 QAT, 73 de ellos fueron tratados con MTX intralesional y solamente 9 no se resolvieron (curación 88%) y fueron extirpados posteriormente sin complicaciones. No se detectó ninguna complicación ni hubieron recurrencias (Moss M, 2019). Lo mismo sucede con inyecciones de bleomicina o de 5-fluorouracilo obteniéndose una respuesta completa en más del 90% de los casos en 2-3 semanas con unas 2 inyecciones de promedio, sin apenas efectos secundarios excepto el dolor de las inyecciones y 2 casos de pancitopenia en pacientes con insuficiencia renal crónica (Melton JL, 1991; Annest NM, 2007). La cicatriz que queda con los quimioterápicos inyectables es mínima.

Cuando existen lesiones múltiples pueden realizarse tratamientos combinados con criocirugía (N2 líquido en aerosol abierto, 2 ciclos de 15 segundos cada uno), MTX intralesional (dosis acumulada de 5 mg) y posteriormente imiquimod con aplicación diaria (14 días) (Gaitanis G, 2019; Kiss N, 2019). También son efectivas la isotretinoína o la acitretona oral (Sami N, 2015), especialmente en casos múltiples.