6.1. Hemangiomas infantiles (HI)

Son los tumores benignos más comunes de la infancia. Tienen una prevalencia estimada de un 4,5% (Léauté-Labrèze C, 2017). Son más frecuentes en niñas (proporción 3:1) de raza blanca (10 veces superior a la de las otras razas). Se producen por la proliferación de células endoteliales de vasos sanguíneos (arteriolas). Tienen una fase de crecimiento rápido en un corto periodo de tiempo (fase proliferativa, hasta los 4-6 meses). El 80% de HI han alcanzado el tamaño máximo a los 3 meses), posteriormente entran en un periodo quiescente que puede durar hasta el año de vida (periodo de estabilidad) a partir del cual la lesión empieza a involucionar (disminución de tamaño y atenuación del color), hasta desaparecer completamente en el 80-90% de los casos antes de los 10 años, pudiendo dejar un residuo fibroso (Baselga E, 2016). Los HI aparecen poco tiempo después de nacer (usualmente a los pocos días de vida). La mayoría de casos son esporádicos, pero rara vez son congénitos. Éstos a su vez se subdividen en hemangiomas congénitos rápidamente involutivos (RICH), que suelen desaparecer en menos de 2 años y hemangiomas congénitos no involutivos (NICH) (Boull C, 2016).

6.1.1. Clasificación

Según la morfología, los hemangiomas se clasifican en:

–Hemangiomas superficiales: pápulas, placas o tumores de color rojo brillante y superficie lisa o lobulada.

–Hemangiomas profundos: Tumores del color de la piel o azulados, con telangiectasias en superficie.

–Hemangiomas mixtos: combinan la clínica de los dos anteriores.

            Según la distribución pueden ser:

–Hemangiomas focales o localizados, redondeados y únicos (anteriormente “angioma en fresa”). Representan más del 80% de los hemangiomas, suelen localizarse en la cabeza y el cuello y miden por lo general de 1 a 3 cm de diámetro. Rara vez se localizan en el tejido subcutáneo y la piel que los cubre es normal por lo que sólo se intuyen por su color sutilmente azulado y producir una cierta protuberancia

–Hemangiomas multifocales (múltiples hemagiomas locales). Rara vez se desarrollan en órganos internos. Cuando se detectan más de 5 HI, se debe realizar un estudio mediante ecografía para descartar la presencia simultánea de angiomas en el hígado, el aparato gastrointestinal o el cerebro (hemangiomatosis difusa neonatal) (Levin LE, 2016). Por otra parte, un angioma hepático grande puede causar insuficiencia cardíaca por gasto elevado.

–Hemangiomas segmentarios, ocupan un área de la piel que puede llegar a medir 20 cm, suelen tener un borde geográfico y no es raro que sigan las líneas de Blaschko (líneas imaginarias del cierre embrionario).

Los hemangiomas segmentarios, pueden asociarse a malformaciones internas del corazón, los vasos sanguíneos o el sistema nervioso central. El acrónimo PHACE se utiliza para designar un síndrome con múltiples anomalías congénitas que agrupa anomalías estructurales de la fosa cerebral Posterior (malformación de Dandy-Walker), Hemangiomas segmentarios faciales o del cuello grandes (mayores de 5 cm); lesiones Arteriales en las carotidas, cerebrales o las arterias vertebrales, anomalías Cardíacas (especialmente coartación de Aorta) y alteraciones oculares (Eye). En un estudio sobre 18 adultos con PHACE, casi todos mujeres, la mayoría referían cefaleas, y 4 de ellas habían tenido múltiples migrañas atípicas con sintomatología de AVC transitorios, un tercio referían sordera y 2/3 problemes dentales. 1 tuvo 2 disecciones arteriales. 14 de ellas habían tenido hijos sanos y solo 1 tuvo sínomas de PHACE (Stefanko NS, 2019). El acrónimo PELVIS se usa para describir la asociación de un hemangioma Perineal con malformacines de los genitales Externos, Lipomielomeningocele, anomalías Vesicorenales, ano Imperforado y acrocordones (Skin tags) (Frade F, 2012).

Además, un hemangioma lumbosacro de la línea media puede asociarse a disrafismo espinal subyacente. El alcance de estos angiomas complejos debe dilucidarse con el uso de pruebas de imagen como ultrasonidos y/o resonancia magnética.

Clínicamente, su consistencia es elástica, aunque también pueden ponerse tensos especialmente cuando aumenta la presión en su interior con el llanto o maniobras de Valsalva del niño. Por lo general son asintomáticos, sin repercusión sobre la salud. Ocasionalmente pueden afectar estructuras vitales como la vía aerodigestiva y comprometer la ingesta (angiomas de los labios o la cavidad oral), la respiración (angiomas cervicales o hemangiomas grandes de la cavidad oral) o la vista (hemangiomas orbitarios, que pueden causar ambliopía), ulcerarse o sangrar (angiomas del área del pañal y de los labios). Las úlceras se producen en los hemangiomas tensos y de crecimiento rápido y son extremadamente dolorosas. También pueden causar alteraciones estructurales permanentes, en especial cuando afectan estructuras de la cara (punta nasal, labios, orejas), lo que puede ocasionar un importante trastorno psicológico.

Los HI están compuestos por células endoteliales benignas proliferantes que forman espacios vasculares y canales rellenos de hematíes. También producen membranas basales y adoptan una arquitectura lobular.

Existen varias teorías sobre su origen:

Dado que las células endoteliales de los HIA y las células placentarias comparten un ciclo de vida similar y un crecimiento vascular rápido e intenso, por secreción de citocinas proangiogénicas (VEGF), y ambas expresan el transportador transmembrana de glucosa 1 (GLUT-1), se postula que los hemangiomas derivarían de la colonización o la embolia de angioblastos placentarios, que alcanzarían los tejidos fetales desde las vellosidades coriónicas (Smith CJF, 2017).

Los HIA podrían derivar de las células endoteliales progenitoras (EPCs) celulas pluripotenciales derivadas de las células CD133, CD34+ y KDR (VEGFR-2)+ que provienen de la médula ósea.

El diagnóstico diferencial de los hemangiomas debe realizarse con otros tumores vasculares, hemangioendotelioma kaposiforme y malformaciones vasculares.

Hemangioma infantil adquirido superficial D18.01; nódulo eritematovioláceo; 12 mm; base nasal, izquierda. 4 meses de eolución

Hemangioma infantil adquirido D18.01; hemangioma superficial o en fresa; pápula eritematoviolácea; 7 mm; localización mejilla izquierda

Hemangioma infantil adquirido focal D18.01; hemangioma superficial o en fresa; pápula eritematoviolácea de 14 mm en cuero cabelludo. Aparición a la semana de vida

Hemangioma infantil adquirido focal D18.01; hemangioma superficial o en fresa; pápula eritematoviolácea de 12 mm en región pectoral derecha. Aparición a las 72 horas después de nacer

Hemangioma infantil adquirido mixto D18.01; nódulo violáceo (componente profundo) y eritematoso en superficie. 6 meses de evolución

Hemangioma infantil adquirido mixto D18.01; nódulo violáceo (componente profundo) y eritematoso en superficie en fase de regresión, 2 años de evolución

Hemangioma infantil adquirido superficial D18.01; fase de regresión. El componente vascular violáceo ha sido sutituido por un componente fibroso del color de la piel, 3 años de evolución

Hemangioma infantil adquirido superficial segmentario y focal D18.01; placa eritematoviolácea lineal en dedos índice y medio de la mano derecha

Hemangioma infantil adquirido segmentario D18.01; placa eritematoviolácea de 6 cm; localización región frontal izquierda

Hemangioma infantil adquirido superficial segmentario y focal D18.01; placa eritematoviolácea lineal en región escrotal. Riesgo de ulceración y sangrado. Riesgo de PELVIS

6.1.2. Tratamiento

La mayoría desparecen solos y no requieren tratamiento (Léauté-Labrèze C, 2017). Los hemangiomas complejos, ulcerados, con dolor y aquellos que comporten riesgo de desfiguración o cicatrices permanentes o puedan producir disfunción (obstruccion visual, ambliopía o dificultad de ingesta) o los potencialmente mortales (por fallo cardíaco o por distress respiratorio), requieren tratamiento con propanolol oral. Éstos representan algo más del 10%. Este tratamiento debe administrarse lo antes posible y mantenerse un mínimo de 6 meses para evitar complicaciones, obsevándose una rápida contracción del hemangioma. Las dosis recomendadas son de 2-4 mg/kg/día, dependiendo de la gravedad del hemangioma, obteníendose una respuesta excelente o buena en más de 2/3 de los casos, siendo mejor en los casos de inicio más precoz (antes de los 5 meses de vida) (Wu W, 2019). Al ser el propanolol un beta-bloqueante, se recomienda tomar la tensión arterial y la frecuencia cardíaca antes de iniciar el propranolol y durante las 2 horas sucesivas, y debe suspenderse en caso de que se produzca una reducción de 20 mmHg o de 15 l.p.m. respecto a la basal. En un estudio se comprobó que el riesgo de efectos adversos fue mayor en los casos más temprano o en niños prematuros, mientras que fueron excepcionales si se trataba de niños de más de 9 meses (Putterman E, 2019). En otro estudio se vio que a pesar del tratamiento con propranolol en 2/3 de los casos se precisió cirugía de las secuelas de los HI a los 6 años (tejido fibrograso o HI residual) (Yu Z, 2019). El timolol tópico se ha propuesto como alternativa terapéutica en los HI no complejos. En un ensayo clínico reciente se demostró que el timolol tópico es bien tolerado para el tratamiento de los hemangionas infantiles en fase proliferativa temprana, aunque con un beneficio limitado en la resolución de la lesión (Muñoz-Garza F, 2021).

          En los hemangiomas infantiles ulcerados, puede detenerse el sangrado usando timolol tópico al 0,05%, que también puede emplearse de forma secuencial (propanolol oral seguido de timolol) para minimizar los EA de los beta-bloqueantes, al facilitar su retirada más temprana (Mannschreck DB, 2019).

          En casos donde no se consiga una respuesta adecuada con propanolol o casos de contraindicaciones para el tratamiento farmacológico, el láser es la mejor opción. El láser Pulsed Dye Laser (PDL) y el láser Nd:YAG han sido los dispositivos más estudiados para el tratamiento de los HI (Ziad K, 2023).