2.2. Queratosis seborreicas

Las queratosis seborreicas (QS) se manifiestan como pequeñas pápulas pigmentadas de color amarillo-pardusco hasta marrón osucuro, casi negro. Crecen lentamente de forma simétrica hasta alcanzar 1 o 2 cm. Parecen como pegadas sobre la piel, suelen ser queratósicas, al tacto parecen como de cera, tienen la superfice mate y los bordes bien delimitados (Jackson JM, 2015).

Suelen aparecer a partir de la tercera década de vida e incrementar su número y tamaño con el paso del tiempo. Se encuentran en más del 70% de las personas de más de 50 años y en más del 90% de los de más de 70 años. 1/3 de las personas tienen más de 15 lesiones. Aunque en un mismo individuo pueden ser de diferentes colores y tamaños, por lo general suelen tener un patrón bastante monomorfo, representado por una de estas 2 variedades: una de tipo papular, rasposa al tacto y con fisuras profundas que puede simular un carcinoma de células escamosas y otra de superficie lisa, con tapones córneos en su interior (orificios foliculares dilatados rellenos de queratina oxidada de color más negro) y pequeños pseudoquistes blanco-amarillentos. Estas últimas lesiones suelen ser de color casi negro y pueden simular un melanoma o un carcinoma basocelular pigmentado (Braun RP, 2017).

Las QS constituyen los tumores cutáneos más frecuentes. Debido a que son lesiones que se encuentran comúnmente en la cara o el tronco, por lo general son fácilmente reconocibles desde el punto de vista clínico. Existe una cierta tendencia familiar. En la mayoría de QS se han encontrado mutaciones del receptor 3 del factor de crecimiento de fibroblastos (Wollina U, 2019). Existen algunas formas clínicas especiales de queratosis seborreica, incluyendo la queratosis de Stucco (pápulas hiperqueratósicas múltiples, blanquecinas de predominio en extremidades de pacientes añosos), la dermatosis papulosa nigra (múltiples pápulas faciales pigmentadas de predominio en personas afroamericanas) o las queratosis liquenoides (queratosis seborreicas con inflamación liquenoide, eritematosas y con pigmentación gris a la dermatoscopia) (Barthelmann S, 2023).

En ocasiones se hallan brotes de cientos de QS que aparecen de forma abrupta precediendo la aparición de una neoplasia interna, lo que podría responder a una condición paraneoplásica que se conoce como el signo Leser-Trélat. También pueden surgir QS eruptivas en el transcurso de tratamientos con los nuevos quimioterápicos (Wollina U, 2019).

Desde el punto de vista histológico se caracterizan por una proliferación benigna de queratinocitos con imágenes de quistes llenos de queratina. Además se aprecia hiperqueratosis, acantosis, pseudoquistes, hiperpigmentación, inflamación y disqueratosis. Las lesiones irritadas o inflamadas suelen tener un denso infiltrado de linfocitos.

Las QS se deben diferenciar de los lentigos solares (más aplanados), los nevus melanocíticos (consistencia elástica, presencia desde la infancia), del nevus epidérmico (lesión congénita similar y con el que comparten la mayoría de mutaciones genéticas) (Hafner C, 2014), las verrugas víricas (suelen estar agrupadas, suelen ser de color más claro y suelen darse en edades más jóvenes), de las queratosis actínicas (piel clara, zona fotoexpuesta, tacto más rasposo), del carcinoma basocelular pigmentado y, como hemos comentado, del carcinoma escamoso y del melanoma (suelen ser de aparición más reciente, tienen un crecimiento en semanas o meses, y además, el melanoma, suele presentar policromía) (Salerni G, 2015). Cuando la lesión tiene un patrón inusual o se ha irritado, las lesiones se inflaman y sangran pueden requerir una biopsia para descartar melanoma u otras neoplasias malignas (Karadag AS, 2018).

2.2.1. Dermatoscopia

Por lo general se aprecian fisuras rellenas de queratina. Estas fisuras pueden ser anchas (fat fingers) o finas, paralelas y de color marrón claro, que recuerdan una huella digital (estructuras “en huella digital”). Se suelen combinar con crestas, adoptando la forma de las circunvoluciones cerebrales (patrón cerebriforme). Presentan un borde bien delimitado, que termina de forma abrupta, como “mordido” o “apolillado”, con muescas cóncavas (queratosis seborreicas faciales). Son típicos asimismo los quistes de millium (estructuras redondeadas de color blanco o amarillento) y los tapones córneos (orificios foliculares rellenos de queratina oxidada, habitualmente de color marrón-negruzco) que se corresponden con las estructuras que se aprecian a simple vista. Los vasos son “en horquilla” y “típicos” (vasos finos paralelos entre sí y perpendiculares a la superficie de la lesión, que suelen localizarse cerca de la periferia), con halo blanco. Ahora bien, los tapones córneos y los quistes tipo milia por sí solos son insuficientes para un diagnóstico concluyente de QS porque el melanoma también los presenta en raros casos (Minagawa A, 2017).

Cuando están irritadas pueden deiferenciarse del carcinoma escamoso porque en este se observan vasos atípicos puntiformes o vasos lineales ramificados, áreas blancas sin estructura y círculos blancos que rodean los folículos, mientras que en las QS irritadas predominan los vasos “en horquilla” además de una disposición difusa de vasos regulares y halos blancos que rodean los vasos que cubren más del 10% de la lesión (Papageorgiou C, 2020).

2.2.2. Tratamiento

No precisan tratamiento, al tratarse de lesiones benignas. Únicamente se tratan por asociar sintomatología (p.e. prurito) y apariencia inestética. Los procedimientos más utilizados son la crioterapia, la electrocoagulación con bisturí eléctrico o la vaporización con Láser de CO2 o Erbium:YAG. Estos últimos son los métodos más eficaces y con una mayor tasa de satisfacción por parte de los pacientes (Zaresharifi S, 2021).

Alternativamente se realiza afeitado de las lesiones con bisturí, legrado o una combinación de estos, aunque todos estos métodos son dolorosos o pueden dejar cicatrices o cambios en la pigmentación de la piel (hipopigmentación o hiperpigmentación) si no se realizan con cuidado. Siempre que se pueda se ha de evitar la cirugía (Jackson JM, 2015; Kao S, 2018).

Recientemente, se ha comercializado una formulación con peróxido de hidrógeno al 40% (HP40) para la terapia tópica. Según los ensayos clínicos, HP40 parece ser una alternativa prometedora al resto de procedimientos que parece ser menos dolorosa y no suele dejar cicatriz, aunque parece que responden cerca de la mitad de las lesiones y desconocemos el porcentaje de recidivas (Wollina U, 2019). En un estudio aleatorizado se comparó la solución de peróxido de hidrágeno al 30% (PH30) con la de ácido tricloroacético al 50% (ATA50) durante 5 semanas o hasta que desaparecieran las lesiones. A las 6 semanas se habían eliminado por completo el 41.8% de las lesiones en los pacientes tratados con PH30 y en el 23.8% de los que habian recibido ATA50 (p=0,017), sin apenas efectos adversos importantes (Agrawal D, 2020).[FA1]