2.1. Pitiriasis versicolor alba

(ver también tema 06 “Micosis cutáneas”)

Es una dermatosis frecuente causada por especies del género Malassezia (anteriormente Pityrosporum), en particular M. globosa, M. furfur y M. sympodialis (Leung AK, 2022). Se trata de un hongo lipofílico que, en forma de levadura, pertenece a la microbiota cutánea, la flora residente normal de la piel. Habita normalmente en la piel grasa de la cara, el cuero cabelludo y la espalda. En caso de infección, cuando produce la pitiriasis versicolor, pasa a su forma filamentosa y produce las manifestaciones clínicas típicas de esta enfermedad.

Es el género más abundante de la microflora fúngica (Park M, 2021). Coloniza la piel humana poco después del nacimiento y, por tanto, el sistema inmune cutáneo desarrolla tolerancia. También tiene un potencial patogénico en su forma micelial que le permite, tras interactuar con el sistema inmune del huésped, invadir el estrato córneo y producir varias dermatosis como la pitiriasis versicolor, la foliculitis por Malassezia o la dermatitis seborreica (Saunte DML, 2020). Malasezzia spp pasa de comensal a patógeno al convertirse de levadura a la forma micelial. Este paso se ve favorecido en condiciones de calor y humedad elevados, además de la desnutrición, las inmunodeficiencias, el embarazo o la enfermedad de Cushing y el uso de corticosteroides tópicos o sistémicos, la piel grasa y la aplicación de cremas o aceites de elevado contenido graso (Karray M, 2018). También parecen influir una predisposición genética, con un cierto componente hereditario. En una encuesta se constató que el 21% de los pacientes con tiña versicolor tenían antecedentes familiares positivos (Karray M, 2024). Cuando se da este entorno ambiental, se produce una interacción entre el huésped y el hongo que facilita la producción de varios factores de virulencia, como la formación de hifas y de biofilms propios de las formas patogénicas (Kurniadi I, 2022). La levadura Malassezia se encuentra de forma natural en las superficies de la piel de muchos animales, incluidos los humanos. Se puede aislar en el 18% de los bebés y en el 90-100% de los adultos. La contaminación atmosférica parece ser otro factor ambiental añadido. Se recogieron muestras del microbioma cutáneo de 66 participantes mediante técnicas de hisopado y raspado y se encontró que la cantidad de Malassezia spp. era significativamente mayor en las zonas altamente contaminadas que en las menos contaminadas (Chueachavalit C, 2022).

2.1.1. Clínica

La pitiriasis versicolor es más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes, ya que es la edad en la que existe un mayor aumento de la secreción de sebo. Se caracteriza por la aparición de máculas descamativas, bien delimitadas, de 3-5 mm de diámetro, que pueden ser hipopigmentadas (pitiriasis versicolor alba, fototipos III-VI) o bien hiperpigmentadas (pitiriasis versicolor parda, en pacientes con fototipo I-III) (ver más adelante). La descamación es más evidente mediante el rascado (“signo de la uñada”). Las lesiones suelen ser asintomáticas o producir discreto prurito y tienden a ser recurrentes, con una periodicidad muy variable. Se localizan en el tronco, el cuello, los hombros y la parte proximal de extremidades (zonas seborreicas) y suelen confluir en el centro formado máculas de gran tamaño. Más rara vez afectan la cara y el borde del cuero cabelludo. Se han descrito casos raros de localizaciones atípicas de pitiriasis versicolor, como las ingles, genitales, periné o los pliegues submamarios, donde son muy similares clínicamente al eritrasma (Veraldi S, 2024).

Se trata de una infección por un hongo comensal de la microbiota cutánea. No se considera una enfermedad contagiosa, pero tiene una alta tendencia a la recurrencia.

Se debe diferenciar de otras dermatosis hipopigmentadas como el vitíligo, la pitiriasis alba faciei, la hipopigmentación postinflamatoria y la dermatitis seborreica, entre otras (Łabędź N, 2023), pero también de la pitiriasis rosada y la tiña corporis, sobre todo en los casos que coexistan las lesiones hiporpigmentadas.

Pitiriasis versicolor alba B36.0; máculas hipopigmentadas en espalda

Pitiriasis versicolor alba B36.0; máculas hipopigmentadas en espalda

Pitiriasis versicolor alba B36.0; máculas hipopigmentadas en espalda

2.1.2. Epidemiología

Las prevalencias reportadas alcanzan hasta el 50% de la población en el ambiente húmedo y cálido del Caribe y son tan bajas como el 1% en las temperaturas más frías de los países nórdicos. Se estima que la prevalencia en EE.UU. es del 2 al 8% de la población. De una manera poco común puede ocurrir en niños pequeños y personas mayores y excepcionalmente se ha detectado en lactantes. Es ligeramente más común en hombres que en mujeres, presumiblemente debido al aumento de la actividad sebácea en los hombres. Una historia familiar positiva de tiña versicolor está presente en aproximadamente el 17% de los individuos afectados (Leung AK, 2022). En Escandinavia, la prevalencia oscila entre el 0,5% y el 4% (Andersen PL, 2025).

Según registros de muestras de piel remitidos por dermatólogos en los Estados Unidos sobre un total de 4262 muestras de infecciones de origen fúngico analizados por PCR en tiempo real se detectaron hongos en el 32,8% de las muestras, siendo la mayoría atribuidos a dermatofitos (19,3%), seguido de Malassezia (8,7%) y Candida (2,9%). Los dermatofitos fueron detectados más frecuentemente en individuos ≥65 años en comparación con los adultos jóvenes (18-44 años) (OR: 1,8), mientras que Malassezia se detectó más comúnmente en grupos de edad más jóvenes (12,1-13,6%) que en los ancianos (5,6%) (Gupta AK, 2024).

2.1.3. Diagnóstico

El diagnóstico en la mayoría de las ocasiones se basa en la clínica de máculas hipo o hiperpigmentadas aisladas y confluentes de predominio en el tronco. Suelen estar bien delimitadas y presentan ligera descamación al rascado. En caso de duda se puede realizar examen directo de las lesiones con KOH al 10%, que pone de manifiesto numerosas hifas cortas y gruesas entremezcladas con grupos de esporas, la típica imagen de “fideos con guisantes” (Marinello E, 2017; Leung AK, 2022). Se puede aumentar el contraste añadiendo tinta azul o azul de metileno a la preparación de KOH, lo que incrementa la sensibilidad y especificidad (Karray M, 2024). También se puede utilizar la luz ultravioleta negra (lámpara de Wood) que mostrará la fluorescencia anaranjada en las lesiones con Malassezia.

Nos podemos ayudar mediante la dermatoscopia. En el análisis de 178 lesiones (164 hipopigmentadas y 14 hiperpigmentadas) la característica dermatoscópica más común fue la pigmentación irregular, tanto en las lesiones hipopigmentadas (92,68%) como en las hiperpigmentadas (100%). Además, en el 86,5% de las lesiones hipopigmentadas en el 92,8% de las hiperpigmentadas se observó descamación, que fue más comúnmente de tipo irregular en las lesiones hipopigmentadas (57,92%) y en los surcos de las lesiones hiperpigmentadas (35,71%). También se observaron crestas y surcos discretos (Mathur M, 2019). Se apreció un patrón foliculocéntrico en el 66,67% y anillos de halo de contraste alrededor de los cambios en la pigmentación en el 66,67% de los casos. En el 20% de los pacientes se observó invasión de los folículos pilosos por levaduras (Kaur I, 2019). En un estudio más reciente sobre 353 lesiones, en todos los casos se detectaron cambios pigmentarios y descamación. Además, el 73,1% de las lesiones mostraron anomalías vasculares. Cuando la pitiriasis versicolor tenía una mayor duración los cambios en la pigmentación perilesional y las escamas perifoliculares fueron más intensos (P = 0,02) (Vishwanath T, 2024).

2.1.4. Tratamiento

Como tratamiento de primera intención se utilizan los antifúngicos tópicos, debido a que se trata de una infección superficial y no conlleva un riesgo para la salud de la persona. Entre los fungicidas locales destacan los imidazólicos (clotrimazol 1%, ketoconazol 2%) y las alilalaminas (terbinafina) y el ciclopirox olamina, aplicándolos 1 y 2 veces al día durante 10-15 días en spray (más fácil de aplicar por el paciente) o en gel (de distribución más uniforme). También se pueden utilizar tratamientos inespecíficos como el azufre con ácido salicílico o los champús de sulfuro de selenio al 2,5% o de piritionato de zinc al 2%, dejándolos actuar sobre la piel 3-5 minutos, durante la ducha, 10 o 15 días con una efectividad similar. Los antifúngicos tópicos presentan un mejor perfil de seguridad (menos eventos adversos, menos interacciones farmacológicas) y un menor costo (Karray M, 2018).

Cuando el cumplimiento terapéutico es difícil o la dermatosis muy extensa o recalcitrante, pueden ser útiles los antifúngicos orales como el itraconazol 200 mg/24h durante 7 días o el fluconazol 150-300 mg/semana durante 2-4 semanas. Las ventajas del tratamiento antimicótico oral incluyen un mayor cumplimiento terapéutico por parte del paciente, una menor duración del tratamiento, la mayor comodidad y quizá menores tasas de recurrencia. Ahora bien, el tratamiento antimicótico oral tiene un mayor coste y más riesgo de eventos adversos y de posibles interacciones farmacológicas. No existen apenas diferencias en cuanto a eficacia y seguridad y las posibles interacciones farmacológicas entre los diferentes antifúngicos (Leung AK, 2022).

Con frecuencia la pitiriasis versicolor alba, tras curarse, deja hipopigmentación que puede persistir semanas o meses tras el tratamiento, lo que debe advertirse al paciente. Malasezzia interfiere con la pigmentación cutánea ya que interactúa con la tirosina. Sabremos que la infección está curada porque no se aprecia descamación ni fluorescencia con la luz de Wood. El color de la piel se recupera con el efecto de posteriores baños de sol. Ahora bien, es importante informar al paciente de que el riesgo de recurrencia es elevado. Para evitar las recidivas es importante una buena higiene personal, especialmente durante períodos más cálidos y húmedos (Łabędź N, 2023). En casos seleccionados de recurrencias frecuentes se puede recomendar una profilaxis con agentes tópicos aplicados de forma intermitente a largo plazo, ya sea los antifúngicos tópicos o bien alguno de los champús anteriores 1 vez a la semana (Leung AK, 2022; Andersen PL, 2025).