1.3. Tratamiento

El objetivo del tratamiento es estabilizar la enfermedad y tratar de conseguir la repigmentación. Para ello es importante evitar los traumatismos repetidos que pueden activar un vitíligo (fenómeno de Köebner). Por el mismo motivo se deben evitar las quemaduras solares usando de forma regular fotoprotectores que, además, minimizan el contraste entre las áreas afectadas y no afectadas y evitan el daño solar carcinogénico en zonas sin melanina. Ahora bien, una exposición controlada a la radiación UV puede ser beneficiosa para conseguir repigmentación.

El manejo del vitíligo debe individualizarse. Se han de tener en cuenta el subtipo clínico (el segmentario y el mixto responden peor), la edad (en niños y adolescentes el vitíligo tiene mayor repercusión), el género (en mujeres produce un mayor daño emocional), la extensión y la distribución (la afectación de zonas visibles o genitales provoca más aislamiento social), el fototipo (es mucho más evidente en personas con fototipos oscuros), los antecedentes étnicos y culturales (en la cultura hindú y en algunos países centroafricanos tiene connotaciones especiales), la duración de la enfermedad y su impacto sobre la salud mental y en la calidad de vida (Prajapati VH, 2025). De todos modos, la carga emocional del vitíligo aumenta por la falta de conocimiento de la enfermedad entre la población general.

La velocidad de progresión del vitíligo es muy variable, pero la de la repigmentación tiende a ser lenta. Además, es frecuente la recaída del vitíligo al suspender el tratamiento, por lo que se precisa un tratamiento de mantenimiento o reiniciar la terapia. La educación del paciente ayudará a la toma de decisiones compartidas y a definir los objetivos del tratamiento, ya sea si se trata de detener la progresión de la enfermedad o de prevenir las recaídas e, incluso, de inducir la repigmentación y, en casos excepcionales, la despigmentación definitiva de la piel normal residual (Böhm M, 2025). La despigmentación puede estar indicada en casos muy extensos. Por otro lado, no existe evidencia que respalde la eficacia ni la seguridad de las terapias complementarias o alternativas. En reuniones de expertos junto con representantes de pacientes, se ha acordado que es importante la educación sobre la patogénesis del vitíligo y la biología de la repigmentación, tanto para pacientes, como para cuidadores y profesionales de la salud, así como sobre las diferentes modalidades terapéuticas, lo que pueda ayudar a establecer expectativas realistas (Prajapati VH, 2025).

En niños de piel clara a veces es innecesario el tratamiento activo, salvo el uso de protectores solares y cosméticos de camuflaje. El camuflaje puede ser apropiado como monoterapia o como terapia adyuvante tanto en pacientes adultos como en niños. Se pueden tomar fotografías seriadas para monitorizar la actividad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.

Las terapias tópicas incluyen los corticosteroides tópicos (CT), los inhibidores tópicos de la calcineurina (ITC) y el ruxolitinib, un inhibidor tópico de la cinasa Janus recientemente aprobado. También es muy efectiva la fototerapia con rayos UVB de banda estrecha (UVBbe) que puede utilizarse en forma de monoterapia o en combinación con otros tratamientos. Las terapias sistémicas (minipulsos de corticoides sistémicos, inmunosupresores clásicos como el metotrexato o la ciclosporina, o biológicos, e inhibidores orales de la Janus quinasa), fuera de guía, pueden ser apropiadas para pacientes con enfermedad inestable o de rápida progresión. Incluso existen terapias quirúrgicas que pueden ser adecuadas para pacientes con enfermedad localizada y recalcitrante estable. La terapia de mantenimiento puede ayudar a mitigar el riesgo de recaídas (Searle T, 2021; Seneschal J, 2023; Prajapati VH, 2025; Das K, 2025).

Para el tratamiento del vitíligo en niños y adolescentes, un grupo de expertos realizaron una serie de recomendaciones acordadas por el método Delphi: los tratamientos de primera línea, en base a la evidencia son los CT (por tiempo limitado), los ITC dos veces al día y la crema de ruxolitinib al 1,5% (fuera de guía en menores de 12 años). También se acordó que la fototerapia UVBbe era beneficiosa tanto en monoterapia como en forma de tratamiento combinado (Renert-Yuval Y, 2024).

1.3.1. Corticoides tópicos (CT)

El tratamiento de primera línea consiste en CT. Se aplican una o dos veces al día durante un plazo de 3 a 6 meses (corticoides potentes o muy potentes en las zonas de piel gruesa y potencia media en la cara y en los pliegues) (Speeckaert R, 2017), con lo que se frena la progresión de las manchas, especialmente las más recientes y las que se localizan en la cara o el cuello.

Para evitar los efectos adversos (atrofia cutánea, telangiectasias, hipertricosis, erupciones acneiformes y estrías) es preferible aplicarlos de forma intermitente o alterna (p.ej., 2 semanas de tratamiento y 2 semanas de descanso), lo que permitirá prolongar más el tratamiento. También se recomiendan en localizaciones extrafaciales, pero es preferible no aplicarlos en superficies extensas (más del 10% de la BSA). Se ha de tener en cuenta el riesgo de absorción sistémica cuando se aplican de forma continuada con CT ultrapotentes, sin intervalos, en grandes extensiones de piel.

Puede ser necesario un tratamiento continuado a largo plazo para mantener la repigmentación. Los CT se consideran más eficaces para la estabilización del vitíligo, pero también facilitan la repigmentación, es especial si se combinan con fototerapia UVBbe. La fototerapia UVBbe puede combinarse con CT o con ITC en el tratamiento del VNS. En caso de VNS extenso o de progresión rápida, se puede combinar la fototerapia UVBbe de cuerpo entero con minipulsos de corticosteroides (Böhm M, 2025). Al igual que con todos los demás tratamientos, las lesiones acrales y las lesiones con poliosis suelen tener una respuesta deficiente.

Según el consenso de expertos, los CT deben usarse con precaución en los párpados (riesgo de cataratas y glaucoma) u otras áreas sensibles como las regiones axilar e inguinal, son más sensibles a las estrías. En niños, se consideran seguros si no se usan de forma continua durante más de 3-4 meses.

1.3.2. Inmunosupresores tópicos: inhibidores tópicos de la calcineurina

Los inhibidores tópicos de la calcineurina (ITC) (tacrolimus 0,1% y pimecrolimus 1%) se consideran también un tratamiento de primera línea del vitíligo no segmentario (VNS) en adultos y niños mayores de 2 años, especialmente en casos de lesiones localizadas en zonas de piel fina como la cara y el cuello (más susceptibles a la atrofia por CT), y en los pliegues cutáneos (genitales, regiones inguinal y axilar, donde se producen con facilidad estrías) (Leung AKC, 2021). La respuesta es mejor cuando el vitíligo es de reciente aparición, en pacientes jóvenes y en caso de fototipos altos (≥ III). El ungüento de tacrolimus 0,03% también puede aplicarse en niños menores de 2 años durante 6 meses, ya que no se absorbe. En un estudio no se detectaron metabolitos en sangre y, además, se comprobó una tasa de repigmentación del 100% (Hu W, 2023). No se han encontrado diferencias significativas en cuanto a la eficacia entre ITC y CT, aunque los ITC parecen ser menos eficaces para lesiones extrafaciales. Los ITC son particularmente útiles en zonas donde está contraindicado el uso prolongado de CT potentes. Se prescriben por lo general durante 6 meses. Si se consigue una repigmentación suficiente (25-50%) puede prologarse hasta 12 meses.

La eficacia de los ITC en el vitíligo se ha constatado en diferentes ECA. En un metanálisis de 13 estudios se constató que los ITC tienen mayor efecto terapéutico sobre el vitíligo que el placebo, tanto en lo que respecto a la repigmentación de las lesiones (RR = 2,62; p = 0,003) como a los informes de los pacientes (RR = 1,42; p = 0,157) (Dang YP, 2016). También se ha comprobado que es más efectivo si se aplica 2 veces al día. En un estudio sobre 15 pacientes con VNS, se seleccionaron tres lesiones por paciente que fueron aleatorizadas para recibir tratamiento con tacrolimus al 0,1% una vez al día, dos veces al día o placebo durante 6 meses. En 4 pacientes se obtuvo una repigmentación suficiente con el tratamiento dos veces al día (en 2 lesiones > 75% y en otras dos > 25-50%), mientras que en otros 4 la pigmentación fue insuficiente (1-25%) y en 5 no se obtuvo ninguna respuesta. El tratamiento una vez al día solo produjo una repigmentación moderada en dos lesiones y deficiente en cinco, mientras que no se observó ningún efecto en las ocho lesiones restantes. La respuesta fue mejor en la región facial (Radakovic S, 2009). En una revisión sistemática, se constató que la monoterapia con ITC indujo una respuesta al menos leve (≥25% de repigmentación) en el 55,0% de 560 pacientes (21 estudios); una respuesta moderada (≥50% de repigmentación) en el 38,5% de 619 pacientes (23 estudios); y una muy buena respuesta (≥75% de repigmentación) en el 18,1% de 520 pacientes (19 estudios). En niños, la respuesta fue aún mejor (leve en el 66,4%, muy buena 31,7%). También se observaron resultados más favorables en la región de la cabeza y el cuello de los niños (repigmentación ≥75% en el 35,4%) (Seneschal J, 2023). Se han realizado tres metanálisis y un ECA que confirman la superioridad del tacrolimus frente a placebo y su no inferioridad frente a los CT potentes. En un análisis de subgrupos, se sugiere que el tacrolimus tiene una eficacia superior en niños y en el vitíligo facial. En la literatura existen muchos estudios sobre la eficacia y seguridad del tacrolimus (Duplaine A, 2025). En un estudio con 112 pacientes con vitíligo se concluyó que el tacrolimus era el fármaco tópico más efectivo, y que su efectividad mejora si se combina con CT (Roy P, 2016).

Ahora bien, los ITC se consideran fuera de guía para el vitíligo. Los efectos adversos (EA) más frecuentes son reacciones locales (sensación de ardor, prurito y eritema). El uso de ITC no se ha asociado con inmunosupresión sistémica significativa, infecciones cutáneas ni mayor riesgo de cáncer de piel y otras neoplasias malignas (incluido el linfoma) en ensayos clínicos sobre vitíligo. Sin embargo, el tratamiento combinado ITC con UVBbe tiene un mayor riesgo potencial de carcinogénesis. En un estudio se revisaron 844 informes que involucraron a 388 pacientes. El tacrolimus provocó 12 hospitalizaciones, dos eventos potencialmente mortales y cuatro discapacidades. El pimecrolimus produjo urticaria y trastornos de la pigmentación, siendo la fractura dental el principal evento sistémico (Alqifari SF, 2025).

1.3.3. Inhibidores de JAK

La FDA y la EMA han aprobado el tratamiento tópico con la crema Ruxolitinib, un inhibidor tópico de JAK1/JAK2, como terapia de repigmentación. Como sucede con los iJAK sistémicos, el vitíligo suele reaparecer cuando se suspende el tratamiento (Inoue S, 2024; Seidel P, 2025). La crema ruxolitinib se considera una terapia de primera línea y está ya oficialmente aprobada para niños mayores de 12 años y adultos con VNS y afectación facial (Böhm M, 2025). Se realizaron dos estudios aleatorizados, doble ciego, de fase III en 674 pacientes. Las tasas de respuesta fueron mucho mejores que las del placebo. Un 50,3% y un 74,6% de los pacientes que alcanzaron una VASI facial (FVASI) de 75 y 50, respectivamente, en la semana 52. Además, el 51,1% de los pacientes alcanzó una VASI total (T-VASI) de 50 en la semana 52. Los EA fueron por lo general leves y no justificaron la suspensión del tratamiento. Se presentaron en el 13,7% de los pacientes, siendo los más comunes el acné en el lugar de aplicación (4,4%) y el prurito (3,5%) (Rosmarin D, 2022). En cuanto a los EA sistémicos el más frecuente fu la pericarditis, seguida de anemia, cefalea y la sepsis de origen urológico (Alqifari SF, 2025). Desde junio de 2024 está comercializado en España con un precio de 750€ el tubo de 100 gr.

Un grupo de expertos realizaron una revisión de artículos (50 sobre CT y/o ITC, 5 sobre iJAK y algunos sobre fototerapia) y acordaron (con más del 70% de concordancia) que para el tratamiento del vitíligo en mayores de 12 años los CT (por tiempo limitado), los ITC dos veces al día y la crema de ruxolitinib al 1,5% son terapias de primera línea basadas en la evidencia durante un período terapéutico de 6 meses o más y para prevenir las recurrencias, y que el tratamiento coordinado con fototerapia UVBbe incrementa el beneficio (Renert-Yuval Y, 2024).

En casos de vitíligo extenso se están ensayando los inhibidores orales de JAK (iJAK) (ritlecitinib, baricitinib y tofacitinib). Bloquean la vía JAK/STAT, el eje de las señales de quimiocinas de células T con lo que se evita la liberación de IFN-γ que participaría en la patogénesis del de esta enfermedad (Qi F, 2021). Las tasas de repigmentación varían según el tratamiento, aunque la enfermedad suele recaer al suspenderlo (Prajapati VH, 2025). Se realizó un ECA con ritlecitinib, un inhibidor oral de JAK3, en pacientes con VNS activo. En una primera fase de 4 semanas se administró ritlecitinib a diferentes dosis y se determinó que la dosis ideal es la de 200/50 mg al día. Posteriormente se les administró ritlecitinib 200/50 mg al día durante un periodo de extensión de otras 24 semanas. Durante este período de extensión se observó una mejoría acelerada del vitíligo con ritlecitinib 200/50 mg (n = 187) (Ezzedine K, 2023).

En metanálisis en red se compararon los diferentes tratamientos del vitíligo en monoterapia durante 6 meses (CT, ITC, fototerapia, iJAK, ciclosporina, azatioprina, minociclina). Entre sus conclusiones destaca que no se observaron diferencias significativas entre los diversos iJAK; que upadacitinib, ciclosporina, ritlecitinib y dexametasona fueron significativamente más eficaces que minociclina, que la fototerapia UVBbe muestra una eficacia similar a estos fármacos en cuanto a la repigmentación. Finalmente se apuntó que la crema de ruxolitinib al 1,5% (una o dos veces al día), al 0,5% una vez al día y al 0,15% una vez al día durante 6 meses no difieren significativamente en cuanto a eficacia y que el furoato de mometasona y el ungüento de tacrolimus al 0,1% fueron más efectivos que el tacrolimus al 0,03% (Gupta AK, 2025).

1.3.4. Fototerapia

La fototerapia debe considerarse en caso de lesiones de vitíligo extenso (fototerapia corporal total) o de vitíligo focal (fototerapia localizada) asociada con un impacto significativo en la calidad de vida. Se realiza 2-3 veces a la semana con lo que puede obtenerse una repigmentación significativa, aunque se produce un gran número de recaídas durante el primer año de suspenderlo (Ezzedine K, 2015). También se ha propuesto una exposición moderada a la radiación UV del sol, teniendo en cuenta el índice UV, el fototipo de la piel y los aspectos de seguridad. No se recomienda el uso de cabinas de bronceado.

Lo más habitual en los casos de vitíligo extenso es realizar fototerapia UVBbe de todo el cuerpo. Se necesitan habitualmente de 6 a 12 meses de tratamiento prolongado para conseguir la repigmentación del vitíligo. Se puede realizar sola o combinada con otros tratamientos. Se considera un tratamiento de primera línea en casos generalizados o de rápida progresión. Se recomienda el inicio temprano de la UVBbe, porque puede detener la actividad de la enfermedad e inducir la repigmentación. Esto es especialmente importante en el vitíligo segmentario y acral, donde la repigmentación es más difícil en etapas posteriores. La dosis inicial y los incrementos de dosis se ajustan según el fototipo y la respuesta del paciente, de manera similar a la psoriasis. En los niños pequeños, se necesita la ayuda de alguno de los progenitores para que se estén quietos en caso de fototerapia focal y que no tengan claustrofobia en caso fototerapia de cuerpo entero. Tanto en niños como en adultos, se recomienda suspender la fototerapia si no hay mejoría suficiente a los 3 meses, para evitar los riesgos innecesarios.

Para evitar múltiples visitas al hospital, se puede recomendar fototerapia domiciliaria. Existen dispositivos portátiles que pueden encontrase por internet para el tratamiento de lesiones focales, y paneles para cuerpo completo para pacientes con afectación extensa. Se han de dar recomendaciones por escrito y seguir escrupulosamente las recomendaciones del fabricante, tapar completamente las zonas sensibles y realizar un seguimiento regular para minimizar los riesgos de efectos adversos agudos y a largo plazo.

Los EA agudos de la fototerapia son eritema (quemadura) y xerosis. No se ha observado una asociación significativa entre la terapia UVBbe y CBC, CEC o melanoma en ensayos clínicos de vitíligo, aunque existe un pequeño aumento del riesgo de CBC entre quienes también recibieron terapia PUVA (Hearn RMR, 2008). En un estudio más reciente realizado en Corea se informó que, entre 60.321 casos con más de 200 sesiones de UVBbe, hubo mayor riesgo de queratosis actínica, mientras que hasta 500 sesiones no aumentaron el riesgo de melanoma, CBC o CEC (Bae JM, 2020). Un 4% de los pacientes sometidos a más 300 sesiones de tratamiento desarrollaran pápulas liquenoides en las lesiones de vitíligo (Al Jasser M, 2016).

En casos de vitíligo localizado se prefiere el uso de láser excímero de 308 nm.

1.4.5. Tratamientos combinados

Para mejorar los resultados terapéuticos se han ensayado tratamientos combinados. En un metanálisis de 27 ensayos controlados y aleatorizados (ECA), con un total de 2417 lesiones de vitíligo, se comprobó que para lograr una repigmentación ≥50% son más efectivas las terapias combinadas de fototerapia UVBbe con CT o con ITC (Luo L, 2025).

En un metaanálisis de 13 estudios se demostró que el tratamiento combinado de ITC más fototerapia era más efectivo que el placebo, aunque los resultados sobre lesiones de las manos y los pies no fueron muy buenos (Dang YP, 2016). Se dedujo, además, que los resultados fueron fiables y concluyentes. Ahora bien, debido a la preocupación por una posible fotocarcinogénesis aumentada por esta combinación, la aplicación clínica de la terapia combinada debe explorarse con cautela. A pesar de las reticencias y estar fuera de prospecto, muchos dermatólogos utilizan tacrolimus al 0,1% dos veces al día junto con fototerapia UVBbe 2 días en semana. Se han hecho estudios sobre relación beneficio/riesgo de este tratamiento. El tratamiento combinado mostró mayor eficacia que cada una de las modalidades terapéuticas por separado. Ambos tratamientos muestran una eficacia sinérgica (Duplaine A, 2025).

El problema de la fotocarcinogénesis probablemente no existe si se combina el tacrolimus al 0,1% con láser excímero. Estudios a doble ciego han demostrado que la pomada de tacrolimus al 0,1% combinada con láser excímero es superior al placebo y a cada uno de los tratamientos por separado, especialmente en la cara y en zonas resistentes a los rayos UV, como las prominencias óseas de las extremidades (Suo DF, 2024).

En otro estudio se comparó la eficacia de un CT potente (dipropionato de betametasona 0,05%) más láser fraccionado de CO2 (FrCO₂) frente al CT potente (CTP) solo. Se incluyeron 60 casos de vitíligo con una BSA < 27% que se distribuyeron aleatoriamente en dos grupos de 30 pacientes: el grupo A recibió láser FrCO2 una vez al mes además del CTP dos veces al día sobre las manchas de vitíligo mientras que el grupo B solo se aplicó el CTP dos veces al día. El VASI al inicio del estudio para el grupo A fue de 1,17 ± 0,59 y, a los 3 meses, de 0,60 ± 0,56 (p=0,001). Para el grupo B, la puntuación media del VASI al inicio del estudio fue de 0,87 ± 0,35 y, a los 3 meses, de 0,63 ± 0,50 (p=0,003). El grupo A mostró una respuesta de buena a excelente en el 16,67%, mientras que el grupo B solo presentó una respuesta en el 3,3% (Ninama K, 2025).

1.4.6. Tratamientos sistémicos

1.4.6.1. Minipulsos de corticoides orales

En casos de vitíligo de progresión rápida se pueden recomendar minipulsos orales de corticoides orales en dosis moderadas: betametasona 5 mg o dexametasona 2,5-5 mg (dependiendo del peso corporal) dos días consecutivos por semana durante 3 meses, después de comentar con el paciente riesgos y beneficios. Las dosis se reducen progresivamente a lo largo de 1 mes. También se pueden usar prednisona y prednisolona a unas dosis de 30-40 mg/día. Con corticoides orales solos rara vez se obtiene una repigmentación significativa o completa, se consiguen mejores resultados cuando se combinan con fototerapia UVBbe. Siempre se han de discutir con el paciente los posibles EA del tratamiento prolongado con corticoides (aumento de peso, insomnio, agitación, acné, trastornos menstruales, hipertricosis, hiperglucemia, hipertensión, retraso del crecimiento en niños e inmunosupresión). 319 pacientes con vitíligo progresivo (VISA ≥ +2) recibieron PRD 0.5 mg/kg durante 5 semanas. La tasa de eficacia fue del 88,71% (283/319), de los que el 63,60% consiguieron repigmentación (grado 1: 56,7%, grado 2: 25,6%, grado 3: 11,1%, grado 4: 6,7%). El 14,1% presentó EA leves a moderados (aumento de peso 8,2%, insomnio 3,1%, síntomas gastrointestinales 2,8%) pero con un elevado grado de satisfacción (8,88/10) (Qian YT, 2025).

La recaída es frecuente tras suspender el tratamiento, por lo que se debe comentar con el paciente la posibilidad de continuar con un tratamiento tópico prolongado.

1.4.6.2. Otros agentes inmunosupresores

Rara vez se utilizan inmunosupresores como el metotrexato, la ciclosporina o la azatioprina, aunque no existe suficiente evidencia sobre su efectividad. Sin embargo, se ha observado repigmentación del vitíligo en el tratamiento de enfermedades como la psoriasis o la dermatitis atópica tratadas con fármacos biológicos, y se está ensayando el uso de estos agentes en el tratamiento del vitíligo, ya que cada vez se reconoce más el papel de las citocinas y las vías de señales en su patogénesis (Feng Y, 2022).

1.4.7. Tratamientos quirúrgicos

Los procedimientos quirúrgicos se pueden utilizar en caso de vitíligo localizado recalcitrante. También puede utilizarse en el VS cuando los tratamientos médicos han fracasado. En el VNS recalcitrante y con historia negativa de fenómeno de Köebner se pueden realizar injertos en sacabocados, injertos de ampollas de succión, o injertos de células epidérmicas, según la extensión de piel afectada (BSA) (van Geel N, 2016). Se ha de explicar que hay riego de recidiva en las zonas injertadas.

1.4.8. Despigmentación

Antes de comenzar la despigmentación se deben comentar los posibles problemas étnicos y socioculturales, especialmente en pacientes fototipos altos (III-VI) (Bidaki R, 2018).

Los agentes despigmentantes tópicos incluyen éter monobencílico de hidroquinona (MBEH), 4-metoxifenol (4MP, mequinol o p-hidroxianisol) y fenol. El MBEH al 20% es el único agente despigmentante tópico aprobado para el vitíligo por la FDA. Puede inducir despigmentación incluso en lugares distales a la zona de aplicación del fármaco. A los 10 meses se consigue un 61-92% de despigmentación (Mosher DB, 1977) aunque el 78% de los pacientes pueden experimentar repigmentación en el año siguiente. Puede producir también una dermatitis irritativa dosis dependiente.

La crioterapia y los láseres pigmentarios son las dos terapias físicas para conseguir la despigmentación (van Geel N, 2015). Con la crioterapia se consigue una despigmentación más rápida al destruir los melanocitos de la capa basal epidérmica. Tiene un costo muy bajo y un excelente perfil de seguridad, aunque dependiendo de la intensidad puede dejar cicatrices. Se utilizan láseres con longitudes de onda entre 532 y 755 nm dirigidos a la melanina y los melanocitos basales. El láser Nd:YAG se ha utilizado a una longitud de onda de 532 nm para dirigirse únicamente al pigmento epidérmico e inducir la koebnerización de las lesiones vitiliginosas (Majid I, 2013).