3.1. Cloasma o melasma

Entre las dermatosis hiperpigmentadas incluimos el cloasma, las manchas café con leche y la neurofibromatosis, la hiperpigmentación postinflamatoria y la pitiriasis versiclolor parda. No se comentan aquí las lesiones tumorales como los nevus, los melanomas, los lentigos solares o las pecas, ni dermatosis raras como la acantosis nigricans o las dermatosis reticuladas de los pliegues.

3.1. Cloasma o melasma

Se manifiesta en forma de máculas hiperpigmentadas de un color marrón claro u oscuro hasta gris azulado, simétricas, de bordes irregulares, geográficos, que aparecen de forma bilateral en las zonas fotoexpuestas de la cara (mejillas, frente, nariz, labio superior y el mentón). Las lesiones se hacen más evidentes con el examen con luz de Wood (luz negra UVA1) y con la dermatoscopia, que pueden facilitar el diagnóstico y determinar el nivel de depósito de la melanina (Ogbechie-Godec OA, 2017).

Según este depósito se puede clasificar en cloasma epidérmico, dérmico y mixto. Con la lámpara de Wood (340-400 nm) en una habitación oscura, el melasma epidérmico se acentúa, visualizándose mejor los bordes. El melasma epidérmico aparecerá como una mancha marrón bien delimitada, mientras que el melasma dérmico se verá de un color azul grisáceo, ceniciento, sin acentuación de los bordes (Dyer JM, 2022).

L81.1 Cloasma, máculas hiperpigmentadas de bordes geográficos en las mejillas y el labio superior. Mujer de 29 años embarazada de 3 meses

Cloasma (L81.1). Máculas pigmentadas de borde geográfico en zonas de fotoexposición crónica (mejillas y labio superior)

Cloasma (L81.1). Máculas pigmentadas de bordes geográficos en mejillas, dorso nasal y labio superior, que se acentúan con la exposición solar

Cloasma L81.1. Máculas hiperpigmentadas de bordes geográficos en frente en un varón. 3 años de evolución. Empeora con el sol

La dermatoscopia global del melasma muestra un pseudoretículo pigmentado regular que respeta la región perianexial (aberturas foliculares y sudoríparas), fondo difuso de marrón claro a oscuro, gránulos y glóbulos marrones, incluyendo estructuras anulares y arciformes con refuerzo perifolicular. Puede observarse también, en algunos campos, un aumento de la vascularización y telangiectasias. En el melasma epidérmico, el patrón básico suele ser reticular. Cuando el melasma es predominantemente dérmico, se observa un patrón pseudoreticular y puntos y gránulos de color gris-azulado (Sonthalia S, 2017). El melasma mixto muestra características de los subtipos epidérmico y dérmico.

Predomina en mujeres de fototipos oscuros (III a V) a las que afecta significativamente en la calidad de vida (Neagu N, 2022). Es más frecuente en áreas geográficas con mayor irradiación solar, como las regiones cercanas al ecuador. En algunos países de Sudamérica el melasma es el motivo de derivación más frecuente a dermatología (Ocampo-Candiani J, 2025). La prevalencia mundial estimada es del 1%, pero en países en los que predominan los individuos con fototipos altos como el Brasil llega a ser cercana al 30% (de Tamega A, 2013), llegando al 40% en el sudeste asiático (Udomwech L, 2025).

Se debe diferenciar de los léntigos solares o seniles y de la hiperpigmentación postinflamatoria.

En su etiopatogenia está implicada una predisposición genética, la radiación ultravioleta solar y la luz visible y factores hormonales (mayor frecuencia en el embarazo y el tratamiento anticonceptivo) (Ogbechie-Godec OA, 2017). La predisposición genética se demuestra porque hasta un 60% de los pacientes con cloasma tienen antecedentes familiares (Handel AC, 2014). Al penetrar la epidermis, la luz UV y la luz visible inducen especies reactivas de oxígeno al tiempo que promueven la producción de melanina (melanogénesis). La exposición solar acumulada puede provocar un aumento de la pigmentación en la piel que a menudo persiste a largo plazo. Respecto a las influencias hormonales, los estrógenos y la progesterona parecen estar implicados lo que explicaría su mayor prevalencia durante el embarazo, con el uso de anticonceptivos orales o con el tratamiento hormonal sustitutivo para la menopausia, los dispositivos intrauterinos o los implantes. Su actividad estaría mediada por los receptores hormonales expresados en la piel. El melasma extrafacial en los antebrazos se ha asociado con la perimenopausia y el uso de terapia tópica de reemplazo estrogénico (Ritter CG, 2013).

Se realizó un estudio en el que se incluyeron 159 pacientes (edad media 37,91 años, edad media de inicio 32,43 años), de los que 133 eran mujeres y 26 hombres. Los factores de riesgo más significativos fueron: exposición a la luz ultravioleta (62,2%), embarazo (50,6%) y predisposición genética (43,6%). La localización más común del melasma fueron las mejillas (43,6%), seguidas de la zona T (33,1%). Los hallazgos dermatoscópicos más frecuentes fueron un pseudoretículo pardo (73,3%), un aumento de la vascularización y telangiectasias (51,7%) y los grumos pardos (33,1%) (Bostan E, 2023).

Se ha sugerido que múltiples vías de señales intracelulares y estímulos externos regulan la melanogénesis, al activar la tirosinasa: la del factor de transcripción asociado a la microftalmia (MITF), un regulador crucial de la melanogénesis, la vía del monofosfato de adenosina cíclico (AMPc)/proteína quinasa A (PKA), el factor de células madre (SCF)/c-kit, la vía de la fosfatidilinositol-3 quinasa (PI3K)/proteína quinasa B (Akt), el factor nuclear potenciador de la cadena ligera kappa de las células B activadas (NF-κB) y Wnt/β-catenina. Wnt induce la proliferación de células madre de melanocitos y su expresión y la de los genes relacionados está aumentada en el melasma. La activación del receptor Wnt conduce a la acumulación de β-catenina, que regula positivamente la expresión de MITF, estimulando la melanogénesis (Ali L, 2025).

El melasma también puede considerarse un trastorno del fotoenvejecimiento, ya que su sustrato histopatológico se caracteriza por: 1) activación alterada de los melanocitos; 2) agregación de melanina y melanosomas en la dermis y la epidermis; 3) aumento de mastocitos y elastosis solar en la dermis; 4) alteración de la membrana basal; y 5) aumento de la vascularización (Artzi O, 2021).

Se debe diferenciar otras dermatosis hiperpigmentadas, pero principalmente de los lentigos solares o seniles.

Tratamiento

El manejo terapéutico del melasma es complejo y difícil y las tasas de recurrencia muy elevadas. Se requiere la combinación de diferentes modalidades de tratamiento durante largos períodos de tiempo. Responde mejor a la terapia el cloasma epidérmico, mientras que si la melanina se localiza en la dermis los resultados son más pobres. También son signos de mal pronóstico los antecedentes familiares, una duración de la enfermedad superior a los 2 años, el tratamiento previo con láser y la existencia de ocronosis por uso continuado de la hidroquinona.

Con el fin de reducir las recidivas se precisa una fotoprotección estricta durante todo el año. Es fundamental el uso de un fotoprotector de amplio espectro, que cubra de UVB, UVA y luz visible, con factor de protección muy elevado (FPS 50+), que se debe aplicar en todo el rostro, a diario, durante todo el año. También es muy conveniente usar un sombrero de ala ancha en días soleados al aire libre y buscar las sombras. Asimismo, si fuera posible, se debería considerar la supresión de la anticoncepción hormonal y sustituirla por métodos barrera u otro medio. También se considera esencial un tratamiento de mantenimiento.

Como tratamiento propiamente dicho se utilizan los agentes tópicos. Los más comunes son los que inhiben la producción de melanina, al interrumpir la melanogénesis y la proliferación de melanocitos. La hidroquinona es un agente hipopigmentante que inhibe la oxidación de la tirosina en la vía de la melanogénesis. Se ha demostrado que, en crema o loción al 4-5%, aplicada por la noche durante 6 meses, produce una mejora significativa del melasma hasta en un 60-80% de los pacientes. Se considera el tratamiento de referencia para el melasma, con el que se comparan el resto de productos (Ogbechie OA, 2017; Neagu N, 2022). Su EA más común es la irritación. Además, presenta el riesgo de causar ocronosis exógena (papulonódulos pigmentados secundarios a la migración de melanocitos a la dermis papilar). Este riesgo aumenta si se utiliza continuadamente durante más de 6 meses, por lo que se suele utilizar en forma de tratamiento rotatorio (ciclos de 6 meses de uso y 6 meses de descanso) (Gan C, 2024). Se suele aplicar una vez al día durante los 6 meses menos soleados, por el riesgo de fotosensibilidad (Ogbechie OA, 2017). La superior efectividad de la hidroquinona sobre los otros tratamientos del melasma se demostró en una revisión sistemática en la que se incluyeron 113 estudios con un total de 6897 participantes (McKesey J, 2020).

La hidroquinona en muchos casos se administra de forma combinada con peelings superficiales como el ácido retinoico (tretinoína) al 0,025-0.05%, que produce exfoliación de la capa córnea lo que estimula la renovación epidérmica y con ello se elimina la melanina acumulada. Muchos expertos añaden a esta combinación un corticoide tópico (CT) como la triamcinolona acetónido al 1 por mil, que también suprime la melanogénesis y tienen un efecto antiinflamatorio (fórmula de Kligman), aunque los CT no están exentos de EA como la atrofia y las telangiectasias. La hidroquinona sola y la crema de triple combinación (hidroquinona, tretinoína y corticosteroide) siguen siendo los agentes más eficaces para el melasma (McKesey J, 2020).

Alternativamente se ha utilizado otros despigmentantes como la niacinamida, el ácido ascórbico, el ácido kójico y el ácido azelaico, aunque parecen menos efectivos.

Se debe tratar la piel pigmentada y evitar el daño de la piel normal. Se de tener especial cuidado con los tratamientos agresivos, como los peelings químicos medios y profundos y los láseres que pueden dañar la capa basal epidérmica donde asientan los melanocitos. Ambos tratamientos pueden causar hiperpigmentación postinflamatoria (HPI) dérmica. La destrucción de los melanocitos basales facilitará el paso de melanina a la dermis, que se visualizará en forma de grumos dispersos gris-azulados y melanófagos propios de melasma dérmico (Phansuk K, 2022).

También se recomiendan exfoliaciones químicas superficiales con alfahidroxiácidos (AHA, cremas o lociones con ácido glicólico al 6-12%) o beta-hidroxiácidos (BHA; ácido salicílico al 3-6%). Causan un efecto similar al del ácido retinoico: exfoliación de la capa córnea, aumento del turnover epidérmico y disminución de la actividad fisiológica de la tirosinasa y por tanto de la melanogénesis. El ácido glicólico (AG) puede utilizarse a concentraciones más elevadas, del 35 al 70% (50% parece ser la ideal), que se dejan actuar durante de 2 a 10 minutos, para un peeling más intenso, y luego se enjuaga con un limpiador suave. Puede ser necesario realizar una serie de 3 a 6 exfoliaciones separadas por 2-4 semanas de intervalo para obtener resultados. Los peelings con estos u otros AHA y BHA también pueden utilizarse para la exfoliación localizada de zonas aisladas de hiperpigmentación y para reducir el contraste entre la piel normal y las máculas melanóticas. Se ha comparado la eficacia de la exfoliación con AG al 35% con el retinol al 4%. En un estudio controlado y aleatorizado con 60 adultos, se practicaron 6 sesiones de exfoliación con intervalos de dos semanas. Para la evaluación se tuvo en cuenta el Índice de Gravedad del Área de Melasma Modificado (mMASI), además de la puntuación dermatoscópica y el Índice de Calidad de Vida del Melasma. En ambos grupos se consiguieron mejoras significativas en el mMASI y en el resto de parámetros (p < 0,001), sin diferencias significativas (Rini T, 2025). El AG al 50% también se ha comparado con el ácido láctico al 80% comprobándose que la exfoliación con ácido glicólico al 50% es más eficaz que la de ácido láctico al 80%, con un perfil de EA (principalmente HPI) similar (Kadu PP, 2025), y también con el ácido tricloroacético al 35%, que ha mostrado ser más eficacia que el AG al 70%, aunque con una tolerancia y un tiempo de recuperación mayor (Manjhi M, 2024).

Los peelings superficiales con ácidos (ácido retinoico, ácido glicólico, ácido salicílico, ácido tricloroacético, ácido láctico, solución de Jessner) a bajas concentraciones se pueden recomendar igualmente como terapia de mantenimiento (Sarkar R, 2024).

En general, la profundidad de la exfoliación está directamente relacionada con la mejora de los resultados, pero también con el número y la gravedad de las complicaciones (Lee KC, 2019). Las exfoliaciones con ácido glicólico a elevadas concentraciones (30-70%) pueden causar EA como la hiperpigmentación postinflamatoria (HPI) dérmica. Para reducir el riesgo de HPI se recomienda cuidar la piel con hidratantes, fotoprotección estricta y tratamientos tópicos de mantenimiento.

En los últimos años se está introduciendo el ácido tranexámico (ATx), un antifibrinolítico sintético derivado de la lisina que se utiliza para reducir el sangrado en procedimientos dentales y pequeñas cirugías, en el tratamiento del melasma. Puede administrarse por diversas vías, como la oral, la tópica y la inyección intradérmica, así como en combinación con otros métodos de tratamiento (Gaćina K, 2023). En un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado, con 20 sujetos, se evaluó la eficacia de la crema de ATx al 3% frente a la de HQ al 4% durante 8 semanas. Se evaluaron el índice del área y de la gravedad del melasma modificado (mMASI), el índice de melanina, el índice de eritema y los EA. La mejoría subjetiva se midió mediante la evaluación global del paciente (PGA). Se observó una disminución significativa en la puntuación mMASI en las semanas 4 y 8 en ambos grupos en comparación con el valor inicial, pero no se observaron diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones de PGA entre ambos (Yasnova N, 2024). En otros estudios, el uso del ATx tópico no ha resultado efectivo. En algunas revisiones se ha demostrado que la vía oral es la más efectiva (22 estudios con 1280 pacientes), proporcionando una disminución más sustancial en las puntuaciones MASI. El ATx oral se está utilizando cada vez más ampliamente, dado su bajo costo. Sin embargo, los resultados con ATx oral son contradictorios y no está exento de EA (Neagu N, 2022). En un estudio se determinó que la dosis óptima estimada y la duración del tratamiento con ATx oral fue de 750 mg al día durante 12 semanas, aunque 250 mg dos veces al día puede ser una opción aceptable (Wang WJ, 2023). Entre sus EA destacaron las molestias gastrointestinales, la irritación cutánea y las irregularidades menstruales (Calacattawi R, 2024).

En el tratamiento del cloasma también se usan los láseres y la luz pulsada intensa (IPL) que emiten una gama de longitudes de onda diferentes que permiten la penetración simultánea del melasma epidérmico y dérmico. El tratamiento se debe combinar con agentes tópicos. La terapia con IPL produce una mejora modesta, pero con una tasa de recurrencia moderada. Los láseres Q-switched (granate de itrio y aluminio dopado con neodimio), los láseres de rejuvenecimiento fraccionados ablativos y no ablativos y los láseres de picosegundos (PS) originan columnas selectivas de daño microtérmico, pero también puede causar HPI. En general, el tratamiento con láser tiene mayores riesgos de recidiva y de que el melasma se vuelva más resistente al tratamiento.

Se obtuvieron 22 estudios elegibles que incluyeron a un total de 694 pacientes. Se realizó un metanálisis de subgrupos respecto a la respuesta al tratamiento de diferentes tipos de láser. La mayoría de los láseres en monoterapia o combinados con agentes tópicos redujeron el Índice del área y la gravedad del (MASI). Tanto el láser Nd:YAG Q-switch de baja fluencia de 1064 nm (QSNYL) (diferencia de medias entre ante y después, DMP: -2,76), como el el láser de CO2 ablativo fraccional (DMP: -9,36) y el láser Er:YAG ablativo fraccional de 2940 nm (DMP: -2,72) consiguieron diferencias significativas en las medias de los resultados respecto al MASI basal. Esta diferencia no se consiguió con el láser fraccional no ablativo de 1550 nm ni con el láser de picosegundos (Lai D, 2022). En una revisión sistemática con metaanálisis de 14 láseres fraccionales ablativos (LFA) que incluyeron un total de 527 pacientes, se concluyó que, en comparación con el fármaco solo, la combinación de LFA y el fármaco mostró una mejor eficacia terapéutica en el índice de área y gravedad del melasma (MASI) (DM = 1,54; p = 0,03) y en la evaluación global del médico (RR = 1,61; p = 0,02). Sin embargo, los resultados no fueron estadísticamente significativos en la autoevaluación del paciente (RR = 1,56; p = 0,12), aunque el LFA parece producir menos HPI, herpes labial y brotes de acné (Zhao S, 2024). En un metanálisis se incluyeron un total de nueve estudios sobre el uso combinado de ácido tranexámico tópico (ATx) con terapia láser. Los resultados mostraron que la combinación de terapia láser y ATx redujo significativamente la puntuación MASI (P < 0,0001). Los análisis de subgrupos revelaron que el láser de CO₂ fraccionado, entre los diferentes tipos de láser, y el láser mensual, más ATx dos veces al día fueron los más eficaces para reducir la puntuación MASI/mMASI. El metanálisis concluyó que la combinación de ATx y terapia láser es una opción de tratamiento más eficaz y segura para el melasma resistente al tratamiento (Khan QA, 2023).