2.5. Infecciones profundas: Erisipela y celulitis

Entre las infecciones profundas por estafilococos y estreptococos destacamos la erisipela y las celulitis. La erisipela afecta la dermis superficial, por lo que produce placas eritematosas de bordes bien delimitados y de un color rojo brillante y mientras que la celulitis afecta la zona inferior de la dermis y el tejido subcutáneo, por lo que los bordes son más imprecisos y tiene un color más rosado. La erisipela y las celulitis pueden provocar complicaciones graves si no se tratan, lo que requiere estrategias de manejo eficaces. Suelen cursar con fiebre y malestar general y, más rara vez, pueden dar lugar a necrosis y abscesos. La celulitis es un problema relativamente común, causado generalmente por una infección cutánea por S. Aureus. Más del 40% de las pacientes presentan síntomas constitucionales. La erisipela es una forma de celulitis más superficial, que suele afectar las extremidades inferiores y la cara. Ambas pueden provocar necrosis local y la formación de abscesos. En un 25% de los casos se producen recidivas en los 3 años siguientes a la infección primaria (Morris AD, 2008).

Más profunda aún se sitúa la fascitis necrotizante (FN) que afecta inicialmente la fascia superficial situada en la profundidad de la dermis. Está causada principalmente por S. pyogenes, aunque también pueden producirla microorganismos anaerobios. En las etapas avanzadas, implica a todas las capas de la piel incluyendo el músculo, pudiendo causar miositis o mionecrosis, además de necrosar las capas más superficiales. Es una infección agresiva, a menudo mortal, que puede desarrollarse en cualquier herida abierta (p.ej., quirúrgica o traumática) o por diseminación hematógena. Las placas pueden ser intensamente dolorosas o anestésicas, según la afectación de las fibras nerviosas sensitivas, y se caracterizan por la aparición en la superficie de ampollas violáceas y/o purpúricas, lesiones hemorrágicas y una necrosis tisular de rápida progresión (Stevens DL, 2022).

Tienen una elevada tasa global de recidivas, entre el 7 y el 45%. En un estudio se constató que un 25% de los paciente sufrían una recidiva en los primeros 3 años (Rodrigues MA, 2021). Para prevenir las recurrencias, es crucial el tratamiento de los factores predisponentes (p.ej., dermatosis con pérdida de la integridad de la barrera epitelial como eczemas o tiñas, el edema/linfedemas de las piernas) y una terapia antibiótica adecuada (penicilina o derivados para la erisipela o cloxacilina, en caso de SASM sensible a meticilina, o un antibiótico como la clindamicina o el cotrimoxazol en caso de SARM). En los casos no complicados, y con el fin de reducir las tasas de las recidivas y los costos de hospitalización se puede indicar una terapia antibiótica ambulatoria oral o parenteral (TAOP) (Toschi A, 2025).

Ambas pueden provocar complicaciones graves. Las complicaciones se asocian con frecuencia a viajes (se precisa conocer los microorganismos más prevalentes de cada región) y la existencia de bacterias multirresistentes. También se asocian al envejecimiento demográfico con múltiples comorbilidades y a tratamiento inmunosupresor. En estos casos se debe proceder, en primer lugar, a tomar una muestra del tejido lesionado para realizar cultivos y determinar la extensión de la necrosis tisular. Si la necrosis es profunda se habrá de considerar otras modalidades de tratamiento (quirúrgicas y no quirúrgicas) y el ingreso hospitalario (Prodinger C, 2025).

La erisipela es generalmente menos grave, pero aun así puede causar problemas importantes, especialmente en poblaciones vulnerables. La celulitis puede agravarse y convertirse en afecciones potencialmente mortales, como la sepsis, si no se trata a tiempo (Oganesyan A, 2022).

Los antibióticos comúnmente recetados incluyen penicilina y macrólidos, que suelen administrarse durante 10 a 20 días (Chosidow O, 2012). Los antibióticos orales son los preferidos para el tratamiento ambulatorio mientras que las opciones intravenosas se reservan para los casos más graves. Ahora bien, en un estudio sistemático con metaanálisis se incluyeron 43 ensayos clínicos aleatorizados con un total de 5999 participantes que compararon diferentes antibióticos, vías de administración y duraciones de tratamiento. Se evaluó la eficacia del tratamiento (pacientes curados, con mejoría o sin síntomas) y los eventos adversos. En general, no se encontró evidencia que respaldara la superioridad de un antibiótico sobre otro ni en los antibióticos con actividad contra S. aureus resistente a la meticilina (SARM), que no aportaron ninguna ventaja. Por otra parte, el uso de antibióticos intravenosos en lugar de antibióticos orales y la duración del tratamiento superior a 5 días no se sustentaron con evidencia (Brindle R, 2019). En la mayoría de los estudios, la duración del tratamiento dependió de las necesidades clínicas. En la comparación se incluyeron Penicilinas y Cefalosporinas, β-lactámicos vs. macrólidos, lincosamida o estreptogramina (pristinamicina), quinolonas frente a otros antibióticos como linezolid, moxifloxacino frente a una combinación de penicilina/inhibidor de betalactamasa, delafloxacino con tigeciclina, ni en la comparación de vancomicina con otros antibióticos (linezolid oral, dalbavancina, vancomicina más aztreonam con ceftarolina), ni entre Clindamicina y Trimetoprim-sulfametoxazol. Tampoco hubo diferencias entre tratamientos antibióticos más cortos vs. más largos ni entre antibióticos intravenosos respecto a los orales.

2.5.1. Erisipela

Se refiere a una infección no purulenta de la dermis y de los vasos linfáticos superficiales por estreptococo β-hemolítico (S. Pyogenes) de los grupos A, C o G (Bläckberg A, 2015). Se presenta como una placa eritematosa de bordes definidos, de color rojo intenso, edematosa (ligeramente sobreelevada), dolorosa y caliente que se localiza habitualmente en las piernas y con menor frecuencia en la cara (Michael Y, 2025). Las complicaciones locales son más frecuentes que las sistémicas. Si la inflamación es intensa puede a llegar a formar ampollas y hemorragia cutánea.

En muchas ocasiones se asocia a fiebre con escalofríos, náusea y malestar al comenzar la infección. Suele haber una puerta de entrada como son las fisuras de una tiña pedis en los espacios interdigitales de los pies (erisipelas en las piernas, mucho más frecuentes) o la piel excoriada de un eczema del conducto auditivo externo (erisipelas de la cara). Puede obtenerse la confirmación mediante cultivo del aspirado o de la biopsia o por serologías.

En los servicios de urgencias se detectó una prevalencia del 1%, mientras que la prevalencia de las dermohipodermitis necróticas (DHN) fue del 0.01%. Las tasas de incidencia poblacional fueron de 72,10 por 100.000 personas-año para la erisipela y de 0,94 para las DHN. Un tercio de los pacientes con erisipela habían sido hospitalizados previamente y el 7,7% presentaron recurrencia en el plazo de un año (Tang AHR, 2025).

No son raras las recidivas, de un 8-20% anual, especialmente si existe linfedema (Inghammar M, 2014). El número de pacientes con una o más recurrencias depende de las series y representó entre el 16% y el 47% del total de afectados. En un estudio realizado en un hospital de enfermedades infecciosas de Varsovia se instauró una profilaxis antibiótica con penicilina benzatina. Se incluyeron 873 pacientes con erisipela entre 2010 y 2018 a los que se administró penicilina G benzatina vía i.m. a una dosis media de 2,4 MU a intervalos variables (2-4 semanas), observándose una reducción del riesgo de recurrencia en un 47% (Bednarska A, 2022). En otro estudio de cohortes realizado en China se detectó que los factores de riesgo para erisipela recidivante incluyeron obesidad, diabetes mellitus, insuficiencia venosa y linfedema (Li A, 2021).

Erisipela hemorrágica y ampollosa A46; placa eritematosa, edematosa y bien delimitada en tercio distal de la pierna

Erisipela A46; placa eritematosa, edematosa y bien delimitada en la mejilla. Aspecto de piel de naranja

Erisipela A46; placa eritematosa, edematosa y bien delimitada en la mejilla

Erisipela A46; placa eritematosa, edematosa y bien delimitada en mama izquierda, en paciente con antecedente de tumorectomía por carcinoma de mama. Simula un carcinoma erisipelatoso de mama. Obsérvese cordón de linfangitis contralateral

El diagnóstico diferencial se ha de establecer principalmente con la celulitis. A menudo, no se puede determinar un diagnóstico definitivo. La celulitis tiene bordes mal definidos y se desarrolla más lentamente, mientras que la erisipela tiene bordes mejor definidos y un desarrollo más rápido. Además, la erisipela responde rápida y favorablemente a las penicilinas (Michael Y, 2025). También debe diferenciarse de la fascitis necrosante y la trombosis venosa aguda, sobre todo los casos atípicos.

 Se pueden administrar analgésicos/antitérmicos. En caso de erisipela de repetición, además del tratamiento de los factores predisponentes, se recomienda el uso de antibióticos profilácticos como la penicilina V oral diaria o la inyección i.m. cada 2-4 semanas de penicilina benzatina 1,2-2,4 millones de UI (Oh CC, 2014). Falta por determinar con precisión las dosis y la duración del tratamiento profiláctico.

2.6.2. Celulitis

La celulitis consiste en una infección bacteriana aguda que causa inflamación de la dermis profunda y el tejido subcutáneo circundante. Se manifiesta como una placa eritematosa, edematosa, caliente y mal delimitada, dolorosa a la palpación. No suele producir abscesos ni secreción purulenta. Suele estar causada por estreptococos betahemolíticos del grupo A (SβHA, S. pyogenes) (más del 70%), seguido del S. aureus sensible a la meticilina (SASM) (alrededor del 20%). Más rara vez el agente etiológico es un S. aureus resistente a la meticilina (SAMR). En pacientes inmunodeprimidos o con comorbilidades como la diabetes mellitus o en caso de una mordedura por animales la infección puede estar causada por bacterias gram-negativas o por un hongo.

Se calcula una incidencia de 0,1-0,2 casos por 100.000 habitantes (Cannon J, 2018). En EE.UU. se producen más de 14 millones de casos anuales, que significan 650.000 hospitalizaciones, con un coste sanitario de aproximadamente 3.700 millones de dólares. (Brown BD, 2025).

En cerca del 50% de los casos se asocia a fiebre y escalofríos al inicio de la infección. Suele haber leucocitosis, aumento de la VSG y de la PCR. Las tasa de mortalidad es de alrededor de un 1% (Gunderson CG, 2018).

Es una infección de los tejidos blandos más profunda que la erisipela. Las placas no están tan bien definidas (Bläckberg A, 2015). Cuando afecta la profundidad del tejido subcutáneo puede originar una fascitis necrotizante, infección que puede comprometer la extremidad e incluso la vida del paciente.

Son factores predisponentes la edad avanzada, la obesidad, la insuficiencia venosa, el edema y la rotura de la barrera epidérmica por traumatismos, heridas o un eczema previo. Pueden complicarse con la aparición de abscesos o necrosis. Los factores de riesgo de una celulitis complicada son la existencia de venas varicosas (OR 2.95), el linfedema (OR 2.65), la tiña pedis (OR 3.05), la obesidad (OR 2.05), la insuficiencia renal (OR 1.28), las enfermedades reumáticas (OR 2.12) y la existencia de hepatopatía (OR 1.77) (Cannon J, 2018; Taira KG, 2024).

Las celulitis tienden a recidivar si coexisten factores predisponentes, en especial linfedema crónico, la enfermedad venosa, la dermatomicosis, la obesidad y dermatosis que sirvan de puerta de entrada (Chlebicki MP, 2014). Puede agravarse y convertirse en afecciones potencialmente mortales, como la sepsis, si no se trata a tiempo (Oganesyan A, 2022; Ong BS, 2022).

Celulitis secundaria a dacriocistitis L03.90; placa eritematosa y edematosa en mejilla, de bordes mal delimitados

L03.90 Celulitis tras un traumatismo punzante. Placa eritematosa, mal definida, dolorosa al tacto, en la cara interna del muslo, asociada a febrícula y leucocitosis

L03.90 Celulitis sobre cicatriz de biopsia del ganglio centinela de un melanoma. Placa eritematosa y caliente, dolorosa al tacto y asociada a febrícula y leucocitosis

L03.90 Celulitis sobre cicatriz de biopsia del ganglio centinela de u melanoma. Detalle

Diagnóstico diferencial entre erisipela y celulitis

 Una placa eritematosa, edematosa y dolorosa, con un borde definido y aumento local de la temperatura, localizada en las extremidades inferiores o en la cara, sugiere un diagnóstico de erisipela, principalmente si es unilateral. Si la placa tiene los bordes mal definidos probablemente se trate de una celulitis. La primera tiene una instauración brusca, de 1-2 días, y suele precederse de un pico febril con escalofríos mientras que la celulitis tiene una instauración más solapada y suele asociarse a febrícula. De todos modos, en muchas ocasiones no se puede establecer el diagnóstico con precisión.

Cuando se localizan en las piernas, las infecciones de tejidos blandos se deben diferenciar del linfedema, los eczemas varicosos, las tromboflebitis, las reacciones graves a picadura de insecto, las paniculitis y las fascitis necrotizantes (Blumberg G, 2017). Es importante tener conocimiento de las diferentes erupciones similares a la erisipela y la celulitis para llegar a un diagnóstico correcto. Muchas infecciones (histoplasmosis, leishmaniasis), el carcinoma erisipelatoso de mama, o dermatosis inflamatorias, como el síndrome de Sweet, el síndrome de Well y la enfermedad de Crohn, se presentan como erupciones similares a la erisipela (Gowda SK, 2025). En un estudio sistemático que analizó un total de 887 ensayos clínicos y estudios de cohorte se pudo constatar que media de diagnósticos erróneos fue del 41%, más de la mitad de los cuales se debieron a tres dermatosis: dermatitis de estasis, dermatitis eccematosa y edema/linfedema (Nightingale R, 2023).

Una forma especial es la celulitis orbitaria, más común en niños y adultos jóvenes. Suele estar causada por infección de los senos etmoidales vecinos. Otros posibles orígenes son las infecciones o procedimientos dentales. Se manifiesta como edema palpebral difuso, con o sin eritema, quemosis, proptosis y oftalmoplejía. Requiere ingreso hospitalario, antibióticos intravenosos e incluso, en ocasiones, cirugía. Puede resultar en pérdida de visión debido a un absceso orbitario, trombosis del seno cavernoso, neuritis óptica u oclusión de la arteria central de la retina. Puede tener complicaciones sistémicas como meningitis, absceso intracraneal, osteomielitis e, incluso, la muerte (Yadalla D, 2023). Entre 220 pacientes, S. aureus sensible a meticilina (SASM) fue el microorganismo más común (26,3%), con SARM presente solo en el 5,0%. A pesar de ello los pacientes recibieron vancomicina del 40,9% al 84,6% de los casos en varios años. En pacientes adultos la etiología puede ser polimicrobiana (Anosike BI, 2022). Se ha de distinguir de la celulitis periorbitaria, más frecuente en niños de ≤5 años, que afecta el párpado y los tejidos blandos periorbitarios por delante del tabique orbitario. Suele presentarse con eritema, edema y dolor alrededor del ojo de instauración aguda, conservando la agudeza visual y los movimientos extraoculares, a diferencia de la celulitis orbitaria (Zeppieri M, 2025).

2.6.3. Tratamiento de las celulitis y prevención de las recidivas

Medidas generales

Durante la fase aguda se recomienda reposo en cama y elevar la extremidad para reducir el edema local.

La aplicación de fomentos húmedos como el suero fisiológico o la solución de Burow sirve para reducir el dolor y secar las ampollas.

Para evitar las recidivas, se han de tratar las dermatosis que sirven de puerta de entrada al causar rotura de la barrera cutánea como un eczema venoso o de contacto o una tinya pedis interdigital en las piernas, o bien un eczema seborreico o una psoriasis del conducto auditivo en la cara.

Los pacientes con afectación del estado general, inmunodeprimidos, diabéticos, con enfermedad debilitante o enfermedad hepática crónica es mejor que sean derivados al hospital ya que la celulitis suele evolucionar más tórpidamente y puede estar causada por otros microorganismos. En estos casos el tratamiento empírico se basa en la combinación de vancomicina, piperacilina y tazobactam e.v. (Stevens DL, 2014).

Terapia con antibióticos

La mayoría de pacientes no requieren hospitalización. En caso de sospechar SASM es suficiente con un tratamiento oral con un antibiótico que cubra estreptococo y estafilococo sensible a meticilina, durante 7-14 días (Stevens DL, 2014). Si sospechamos un CA-MRSA, empezaremos tratamiento empírico con clindamicina o trimetoprim-sulfametoxazol tras la toma de muestras para estudio microbiológico y (Miller LG, 2015), en lesiones no purulentas la presencia de CA-MRSA es rara (Griffith ME, 2013).

En un metaanálisis en red, se evaluaron múltiples antibióticos (azitromicina, diversas cefalosporinas orales o intramusculares, cloxacilina, eritromicina, trimetoprima-sulfametoxazol, clindamicina). En total, se incluyeron 10 ECA con 1.936 pacientes con celulitis o erisipela, sin que se encontraran diferencias significativas en las tasas de curación entre los diferentes antibióticos analizados (Shu Z, 2024).