4.3. Infecciones por Borrelias. Enfermedad de Lyme

Las espiroquetas del género Borrelia se mantienen en la naturaleza a través de un ciclo vital mamífero (roedor/perro) – garrapata – hombre, siendo los humanos huéspedes accidentales a través de las picaduras (mordeduras) (Wang G, 2002). Se trata de un grupo de bacterias con propiedades biológicas únicas, ya que para completar su ciclo vital han de adaptarse a unas condiciones ambientales continuamente variables (Izac JR, 2019). Llegan al hombre transmitidas a través de estos vectores artrópodos y presentan manifestaciones clínicas diversas según la especie implicada. La mayoría de las infecciones se producen en verano, la época de mayor actividad de las garrapatas. Éstas se encuentran en zonas boscosas rurales y en zona ajardinadas urbanas, por lo que la infección predomina en personas que viven en el campo (agricultores), pero también puede verse en zonas urbanas entre jardineros, y en personas que realizan actividades al aire libre en regiones endémicas, como los excursionistas y los viajeros. Si se sospecha enfermedad de Lyme se ha obtener una buena historia ocupacional pero también de viajes y estilos de vida. La epidemiología de las borreliosis varía según la región, influida por las especies vegetales y animales locales, los vectores y las condiciones ecológicas (Stark JH, 2023).

Las borrelias pueden producir infecciones como la enfermedad de Lyme y la fiebre recurrente por garrapatas. La enfermedad de Lyme suele presentarse inicialmente con síntomas cutáneos (eritema migratorio) en el lugar de la picadura (mordedura) y puede extenderse posteriormente al sistema nervioso, el corazón y el sistema musculoesquelético por la diseminación hematógena de la Borrelia (Escudero-Nieto R, 2005; Shapiro ED, 2014). La fiebre recurrente, una enfermedad similar a la malaria, se caracteriza por fiebre prolongada, pero intermitente, escalofríos y malestar general. Se conoce comúnmente como fiebre recurrente transmitida por garrapatas (FRTG). Además de la fiebre intermitente (85,3%) y la sintomatología gripal, los pacientes suelen presentar cefalea (54,6%), vómitos (34,6%), dolor muscular (29,3%) y dolor abdominal (28%). A la exploración puede detectarse meningismo (12%) (Castilla-Guerra L, 2016).

 4.3.1. Enfermedad de Lyme (Borreliosis de Lyme)

La enfermedad de Lyme (EL) es una de las enfermedades transmitidas por garrapatas (ETG) más comunes en las regiones templadas del hemisferio norte. Recibe su nombre porque los primeros casos se describieron en 1977 alrededor de la ciudad de Lyme, en el condado de Connecticut. Los vectores transmisores son las garrapatas duras del ciervo Ixodes scapularis e Ixodes Pacificus, portadoras de Borrelia (B) Burgdorferi, en Estados Unidos y el Canadá, e Ixodes Ricinus, que reside en mamíferos grandes (ovejas, vacas, ciervos, perros) y también en pequeños roedores, en los que no causa habitualmente enfermedad, así como en los pastos, y que es portadora de las espiroquetas B. Afzelli y B. Garinii, en Europa. La diversidad de patógenos podría ser la causa de las diferencias clínicas a ambos lados del Atlántico (Marques AR, 2021). Se han descrito, asimismo, casos de enfermedad de Lyme en ciertas partes de Asia (Chomel B, 2015).

Las garrapatas son ácaros hematófagos (se alimentan de sangre de los animales, incluidos los humanos). Tras morder (picar) al hombre (huésped accidental) y sorber su sangre para alimentarse, puede transmitirle enfermedades, actúa como vector transmisor (Tilly K, 2008).

Epidemiología

Su incidencia sigue incrementándose. Factores ambientales como la invasión por el hombre de hábitats favorables a las garrapatas y sus huéspedes, la deforestación, los estilos de vida al aire libre y el cambio climático, que facilita la diseminación de las garrapatas y sus reservorios, han aumento el impacto de la enfermedad en humanos (Chomel B, 2015).

Con casi 700.000 casos estimados cada año en Estados Unidos y Europa, la enfermedad de Lyme es la enfermedad transmitida por garrapatas (ETG) más común en el mundo. En EE.UU. y en varios países del norte y del este de Europa es la enfermedad vectorial más frecuente. Se estima una incidencia anual de 476.000 casos (Kugeler KJ, 2018), la mayoría de los cuales ocurren en las regiones del nordeste, del Atlántico medio y en el medio-oeste superior. La incidencia de EL está aumentando, en parte debido a la rápida expansión de Ixodes scapularis infectado con B. Burgdorferi sensu lato (s.l.). Se comprobó que entre los años 2010 y 2019 hubo un incremento en las cifras de incidencia notificadas al CDC lo que parecía que estaba relacionado con el crecimiento forestal y los climas más fríos y húmedos (Elortza F, 2021). Los casos reportados aumentaron de 25.000 a 30.000 por año; entre 2008 y 2015 se registraron más de 275.000 casos (Schwartz AM, 2017). Existe una distribución bimodal por edad, con la mayor incidencia en niños de 5 a 9 años y en adultos de 45 a 59 años y se infectan ligeramente más hombres que mujeres (Radolf JD, 2021).

También se han realizado estudios respecto a la incidencia estimada en países europeos. En una revisión sistemática se comprobó que los países con incidencias más altas de EL (>100 casos por 100.000 habitantes al año, PPA) fueron Bélgica, Finlandia, Países Bajos y Suiza. Se registró una incidencia de 20-40/100.000 PPA en la República Checa, Alemania, Polonia y Escocia, mientras que incidencias de <20/100.000 PPA se detectaron en Bielorrusia, Croacia, Dinamarca, Francia, Irlanda, Portugal, Rusia, Eslovaquia, Suecia y el Reino Unido (Inglaterra, Irlanda del Norte y Gales) (Burn L, 2023). La prevalencia estimada en Europa fue del 11,1% (la más elevada, > 27%, se detectó en los países de Europa del Este mientras que la más baja fue la del Reino Unido < 4,2%). La especie más detectada fue B. afzelii que fue, además, la Borrelia con una distribución más amplia (Elortza F, 2021). En Francia, entre 2011 y 2016, se registraron un total de 800 hospitalizaciones (aproximadamente 1.5 por 100.000, más de la mitad por neuroborreliosis) (Septfons A, 2019). Entre los países del este de Europa, el sur de Suecia es la región con una incidencia más elevada, con 464/100.000 casos (Sykes RA, 2017).

Se ha analizado la influencia de los factores ambientales y meteorológicos y del cambio climático sobre las garrapatas y su impacto en los casos humanos. En un estudio se incluyeron un total de 16 artículos realizados entre los años 2000 y 2022 y se comprobó una correlación positiva entre la temperatura, las precipitaciones y la epidemiología de la enfermedad de Lyme, además de la humedad y la expansión de los hábitats antropizados (Giesen C, 2024). En un estudio realizado en Alemania se constató igualmente que los factores climáticos y ambientales se asocian con el número de casos de EL notificados al registro nacional. Una temperatura máxima de 26,3°C de dos a cuatro meses antes y niveles de humedad superiores al 78,8% seis meses antes se asociaron con un mayor riesgo de EL (Batista ML, 2025). En el norte de España, extremo sur del área de distribución europea, se detecta la tasa más alta de hospitalizaciones por EL de la península ibérica. Durante los años de 2012 al 2014 se realizó un estudio sobre la presencia de I. ricinus. Los adultos y las ninfas mostraron un pico de abundancia en primavera, mientras que las larvas fueron más frecuentes en verano. Los principales determinantes atmosféricos que afectaron su abundancia fueron la humedad y la temperatura. Para los adultos y las larvas, el verano pareció ser el período más influyente en su abundancia, mientras que, para las ninfas, las condiciones invernales y las de los meses anteriores parecieron ser factores determinantes. La mayor abundancia de ninfas y adultos tuvo relación con la mayor tasa de hospitalizaciones por EL (Peralbo-Moreno A, 2024).

Patogénesis

La colonización de las garrapatas por B. Burgdorferi se produce cuando sus larvas chupan la sangre de animales portadores de borrelias. La colonización se incrementa al alcanzar la etapa de ninfa, cuando se alimentan de la sangre de una amplia gama de mamíferos (pequeños roedores, perros, ciervos) para completar su ciclo vital. En la etapa ninfal, tienen una mayor probabilidad de infectar a los humanos debido a su pequeño tamaño, su mayor densidad y el aumento de la actividad humana estacional (finales de primavera y verano) en zonas boscosas.

Para infectar la piel, la garrapata portadora de B. Burgdorferi debe permanecer adherida durante al menos 24 horas. El genoma fragmentado de la espiroqueta codifica una plétora de lipoproteínas de superficie fundamentales para la fijación a las células epidérmicas y causar la enfermedad cuando se transmite a su huésped humano de manera incidental. El daño tisular y las manifestaciones clínicas iniciales son resultado de la respuesta inmunoinflamatoria provocada por la bacteria y sus componentes. La bacteria migra a través de la dermis y se adhiere a los fibroblastos y las células endoteliales, sus células diana. El depósito de espiroquetas en la dermis genera una respuesta inmune local que se manifiesta como eritema migratorio (EM), la lesión cutánea característica (Coburn J, 2021).

Desde la piel, la espiroqueta puede propagarse por vía hematógena o linfática a otros órganos. El huésped humano desarrolla una respuesta inmune innata y adaptativa que en muchas ocasiones resulta en el control y la erradicación de B. Burgdorferi, mediada por macrófagos y anticuerpos. Pueden transcurrir varias semanas o meses antes de que el sistema inmunitario del huésped controle la infección Si no se trata, la espiroqueta puede sobrevivir en zonas localizadas del cuerpo durante varios años, causando complicaciones neurológicas, carditis o, de manera más tardía, artritis (Tilly K, 2008).

Si la lesión se reconoce y se trata precozmente el pronóstico es excelente. Sin embargo, en pacientes no tratados, la respuesta inmune innata y/o adaptativa puede destruir los microorganismos, con lo que la mayoría de las manifestaciones clínicas de la infección llegan a autorresolverse; pero también las Borrelias pueden evadir la respuesta inmune, con lo que la enfermedad puede evolucionar y causar una amplia gama de manifestaciones clínicas que afectan el sistema nervioso central y periférico, el corazón y/o las articulaciones (Coburn J, 2021). Por otra parte, en un pequeño porcentaje de los pacientes tratados (~10%) puede aparecer una enfermedad similar a la fibromialgia, mal definida, llamada enfermedad de Lyme postratamiento (ELPT), que no responde a una terapia antimicrobiana prolongada (Coburn J, 2021).

Diagnóstico

Se basa principalmente en la evaluación clínica. En la fase inicial, debe sospecharse en todo paciente con una única lesión eritematoedematosa anular que progresa en semanas y mide más de 5 cm sobre todo si reside o ha viajado a una zona endémica. La detección temprana y adecuada de la enfermedad de Lyme es esencial para erradicar las borrelias y curar la enfermedad (Guérin M, 2023). En ausencia del eritema migrans, se puede presuponer el diagnóstico en una persona que presenta síntomas neurológicos, cardiovasculares, articulares o musculoesqueléticos, y antecedentes de exposición a garrapatas. En estos casos el diagnóstico se confirma mediante serología en dos pasos; el primero un test de inmunofluorescencia de cribado (ELISA, EIA específicos) y el segundo un western blot de confirmación. Los test serológicos se consideran robustos para detectar la infección a partir de las 2 semanas (Halperin JJ, 2019). Más del 50% de los resultados positivos por ELISA resultaron ser falsos positivos (Webber BJ, 2019).

Durante la fase inicial de EM es muy difícil detectar anticuerpos fiables. Los pacientes se vuelven seropositivos cuando aparecen las manifestaciones clínicas derivadas de la diseminación de espiroquetas (Stanek G, 2018). Los anticuerpos IgG pueden persistir de por vida y, por tanto, no pueden utilizarse como indicador de infección activa. Podemos encontrar falsos positivos por ELISA debido a la presencia de anticuerpos con reactividad cruzada (Stanek G, 2018), por lo que es preciso la realización de un Western-blot de confirmación. Las reacciones cruzadas pueden deberse tanto a infecciones bacterianas (Fiebre recurrente por garrapatas, Treponema pallidum) como virales (virus de Epstein-Barr, citomegalovirus). Además, se ha demostrado que un factor reumatoide reconoce de forma inespecífica las proteínas s.l. de B. burgdorferi, lo que produce resultados falsos positivos. Las pruebas serológicas se han de interpretar con sumo cuidado para evitar el sobrediagnóstico de la enfermedad de Lyme, que provoca la administración innecesaria de antibióticos potentes y retrasos en el diagnóstico correcto (Grąźlewska W, 2023).

En zonas endémicas los test serológicos para la EL se sobreutilizan. En un estudio realizado en Eslovaquia por ELISA sobre más de 500 sueros, fueron positivos para IgG de borrelia por EIA un 17.9%, aunque sólo se confirmaron por inmunoblot el 70% de los mismos (Bušová A, 2018). La síntesis intratecal de anticuerpos es crítica para diagnosticar la neuroborreliosis de Lyme (LNB), logrando > 99% de sensibilidad después de 6-8 semanas. La interpretación de la serología siempre debe considerar el contexto clínico: la IgG puede persistir durante años tras la recuperación, y la IgM aislada después de seis semanas suele representar un falso positivo. Las limitaciones serológicas incluyen la baja sensibilidad en las etapas iniciales de la enfermedad y la reactividad cruzada, especialmente para la IgM. La PCR puede facilitar el diagnóstico a partir del líquido sinovial o las lesiones cutáneas, pero rara vez es informativa para el líquido cefalorraquídeo (Jaulhac B, 2025).

Clínica

La clínica de la enfermedad de se describe en tres etapas, de forma similar a la sífilis, otra enfermedad por espiroquetas (Steere AC, 2016; Tatum R, 2025): etapa 1, lesión de inoculación primaria, el eritema migratorio; etapa 2, afectación temprana, correspondiente al daño neurológica y/o cardíaco, y etapa 3 de afectación tardía, en la que aparece la artritis, aunque solo una minoría de los pacientes no tratados desarrolla todas las manifestaciones clínicas. Por otra parte, en algunos pacientes la clínica de la enfermedad temprana y la diseminada están presentes al mismo tiempo. La enfermedad puede presentarse en cualquier fase, con cualquiera de sus manifestaciones. Su número sigue incrementándose. Factores ambientales como la invasión por el hombre de hábitats favorables a las garrapatas y sus huéspedes, la deforestación, los estilos de vida al aire libre y el cambio climático, que facilita la diseminación de las garrapatas y sus reservorios, han aumento el impacto de la enfermedad en humanos (Chomel B, 2015).

1. Primera fase (infección localizada precoz)

Se inicia a las 3 o 4 semanas de la picadura de la garrapata. En el lugar de inoculación aparece una placa eritematosa anular expansiva, de crecimiento excéntrico, con un borde inflamatorio y duro de color rojo violáceo. Se denomina eritema migrans (EM) y en muchas ocasiones se localiza por debajo de la cintura, aunque puede aparecer en cualquier parte de la superficie cutánea. Coincide con la diseminación de la Borrelia en la zona de la picadura y la reacción inflamatoria que produce (Stanek G, 2018; Enkelmann J, 2018). Puede pasar desapercibida, por el pequeño tamaño de la ninfa. Sólo una tercera parte de los pacientes con EL recuerdan haber tenido una picadura de garrapata. Para certificar que no es una picadura de insecto normal, según el CDC, ha de medir un mínimo de 5 cm (inicialmente puede medir menos). El aclaramiento central no está presente en todos los casos y parece ser más común en Europa, donde la mayoría de EM se deben a B. afzelii  que en EE.UU., donde la B. Burgdorferi es la causante (Dandache P, 2008). La histología del EM muestra un denso infiltrado dérmico superficial y profundo, compuesto principalmente por linfocitos, aunque también contiene algunos neutrófilos, macrófagos y células plasmáticas, a menudo con una distribución perivascular (Duray PH, 1989), componentes tanto del sistema inmune innato como del adaptativo, además de células dendríticas plasmocitoides y linfocitos T efectores de memoria. Más del 80% de los linfocitos T lesionales expresaron CCR5 o CXR3, lo que sugiere una respuesta Th1 fuertemente polarizada, confirmada por los altos niveles de IFN-γ en el líquido de una ampolla (Strle K, 2009). Después de la activación de los fagocitos locales (MCF y células dendríticas) mediada por TLR se secretan múltiples mediadores inflamatorios, incluyendo quimiocinas polarizadoras de Th1 como IFN-γ lo que refuerza la fagocitosis y desencadena una miríada de genes sensibles al interferón.

Durante las siguientes semanas, aproximadamente el 20% de los pacientes con EM presentan lesiones cutáneas secundarias similares al EM, sin que medie una nueva picadura. Son un indicador clínico de diseminación hematógena, equivalente a la roséola de la sífilis secundaria (Wormser GP, 2005). No es raro que se asocie a un cuadro pseudogripal con fiebre, cefalea y artromialgias. Alrededor del 50% de los pacientes desarrollan una verdadera artritis transitoria, oligoarticular y asimétrica, siendo la rodilla la más frecuentemente afectada. Casi el 10% de los mismos desarrollan posteriormente una artritis crónica. Durante la primera bacteriemia se ha demostrado que las espiroquetas se adhieren rápidamente al endotelio vascular y posteriormente a los componentes de la matriz subendotelial, mediante la adhesina BBK32 (Comstock LE, 1989). Posteriormente, alcanzan sus órganos diana preferentes: el sistema nervioso, el corazón y/o las articulaciones.

En algunos casos de la variante europea queda una pápula o un nódulo persistente, eritematovioláceo, que denominamos linfocitoma en el lugar de la picadura, donde previamente se había desarrollado el EM (Maraspin V, 2022). Histológicamente, se caracteriza por un infiltrado linfocítico denso en la dermis y/o el tejido subcutáneo que parece un linfoma folicular (Hompesch ABH, 2015). Suele estar causa por B. Afzelii, que se puede aislar en el 50% de las muestras, mientras que en el resto puede detectarse B. garinii o B. bissettii (Maraspin V, 2022). Más rara vez se desarrolla una acrodermatitis crónica atrófica (ACA) de Herxheimer (Gade A, 2025), una manifestación muy tardía, que se manifiesta al cabo de meses o años en el lugar de la picadura en pacientes no tratados. La ACA también se suele asociar con la infección por B. afzelii. Inicialmente, la lesión cutánea consiste en una placa eritematoedematosa que progresivamente se vuelve violácea y atrófica, como un papel de fumar, dejando ver a su través el entramado de vasos subcutáneos. Los pacientes también pueden presentar polineuropatía, artritis y subluxación de las pequeñas articulaciones, artritis de las grandes articulaciones y engrosamiento perióstico de los huesos en la misma extremidad que la ACA (Høiberg HK, 2021).

Después de la mordedura de garrapatas portadoras de B. burgdorferi no siempre se produce infección clínica, muchas persona son asintomáticas, aunque sean seropositivas, tanto si desarrollan EM como si no. En Europa, prácticamente el 50% tienen infección asintomática o subclínica, mientras que en EE.UU. el porcentaje es mucho menor (Carlsson H, 2018). De todos modos, los pacientes seropositivos que no hayan sido tratados es preferible que reciban tratamiento, como en otras enfermedades por espiroquetas (Caimano MJ, 2019).

2. Segunda fase: diseminación hematógena. Neuroborreliosis y carditis de Lyme

Si el paciente no recibe tratamiento, entre en un 20 y un 40% de los casos comienza la segunda fase (infección diseminada precoz). Se caracteriza por una bacteriemia, con una concentración de espiroquetas en sangre es muy baja (~1 bacteria por 10 ml) (Wormser GP, 2001) lo que explicaría la baja rentabilidad diagnóstica de la PCR en las fase tempranas de la EL. Puede asociarse a síntomas constitucionales moderados: artralgias, malestar, fatiga, dolor de cabeza, fiebre baja y escalofríos (Stanek G, 2018). También en esto hay diferencias entre la variante europea y la americana. Menos del 50% de los pacientes europeos tienen manifestaciones extracutáneas en comparación con más del 75% de los pacientes en los Estados Unidos (Dandache P, 2008). Simultáneamente o poco después se inicia la sintomatología en los órganos diana: la invasión del sistema nervioso central (neuroborreliosis). y del miocardio (carditis de Lyme), con arritmias y bloqueos AV.

Neuroborreliosis de Lyme

Los síntomas neurológicos en la enfermedad de Lyme son raros, pero son los más graves. En un estudio, la clínica neurológica se produjo en 161 de 2751 (6%) pacientes con eritema migratorio, de los que solo 31 (19%) presentaron anomalías en el LCR (Ogrinc K, 2013). Sus manifestaciones consisten en meningoencefalitis, meningitis linfocítica aséptica o inflamación multifocal del sistema nervioso periférico con neuropatía de los nervios craneales (p.ej., parálisis de Bell), radiculopatía o mononeuritis múltiple (Halperin JJ, 2017). Son un reflejo de la capacidad de B. burgdorferi s.l. de invadir el sistema nervioso central y periférico (Garcia-Monco JC, 2019). En las fases tempranas, la afectación neurológica de la enfermedad de Lyme se manifiesta en forma de afectación de los pares craneales y/o de los nervios periféricos o las raíces nerviosas, que típicamente se asocia con una meningitis linfocítica. Es lo que se conoce como síndrome de Bannwarth, que se presenta en poblaciones adultas europeas. Se combina con pleocitosis linfocítica en el LCR (meningitis), además de radiculoneuritis dolorosa, parálisis de pares craneales y/o la paresia periférica (Maramattom BV, 2025). La parálisis de pares craneales más común es la parálisis facial uni o bilateral. La radiculitis dolorosa (especialmente la radiculopatía torácica) se observa en más del 50% de los pacientes. En Europa, la afectación neurológica temprana es mucho más común que en los Estados Unidos, porque predominan las cepas neurotrópicas de B. garinii (Stanek G, 2018). La afectación de los nervios periféricos resulta de una vasculitis de los vasos que irrigan las raíces nerviosas más que por la penetración de la barrera hematoencefálica o la invasión del parénquima cerebral (Halperin JJ, 2008).

La afectación neurológica temprana en EE.UU. es muy similar a la europea. Consiste en una parálisis facial periférica y un cuadro aislado de meningitis aséptica (similar a la viral) (Garcia-Monco JC, 2019). En los estudios iniciales sobre pacientes norteamericanos con EM no tratado se observó que aproximadamente el 15% de los mismos desarrolló meningitis o neuritis craneal dentro de los primeros tres meses después de la presentación (Steere AC, 1983).

También puede presentarse una neuroborreliosis en una fase más tardía (tercera fase). Es mucho menos frecuente que la enfermedad temprana. Consiste en encefalomielitis, encefalopatía y polineuropatía axonal que se asemeja a la polineuritis múltiple (Marques AR, 2015). Los pacientes se quejan de parestesias e hipertesias y tienen conducción nerviosa anormal. En Europa, la neuropatía periférica suele asociarse a ACA (Hansen K, 2013; Nilsson K, 2021). Su diagnóstico es difícil y se hace en base a una combinación de hallazgos clínicos sospechosos que se confirman con análisis de laboratorio y técnicas de imagen (resonancia magnética). En un estudio en el que se analizaron 36 casos de encefalomielitis de Lyme tardía, el lapso para el diagnóstico fue de media 3 meses, los síntomas comunes consistieron en trastornos de la marcha (74%), cefalea (71%), fatiga (48%), atrofia muscular (48%) y signos del tronco encefálico (45%). Los hallazgos más comunes en la RMN fueron lesiones pontomesencefálicas simétricas (56%) con patrones compatibles con el signo de Tarsier (19%) y/o el signo M (33%). El 28% de los pacientes se recuperó completamente después del tratamiento, mientras que el resto presentó déficits neurológicos leves (mRS 1-2) (Bakalakou E, 2025). La neuroborreliosis de Lyme tardía (NLT) puede desarrollarse gradualmente a lo largo de meses o años. Su diagnóstico puede ser muy difícil, lo que da lugar a retrasos en el tratamiento y un mayor riesgo de secuelas en forma de limitaciones físicas y/o neurocognitivas (Nymark A, 2024). En la tercera también puede desarrollarse encefalopatía con afectación de la memoria, del estado de ánimo o del sueño que parecen meses o años después del inicio de la infección (Wormser GP, 2006). El tratamiento con los regímenes antibióticos recomendados es eficaz en la neuroborreliosis de Lyme, y los pacientes con enfermedad temprana suelen tener excelentes resultados. La recuperación es más lenta y puede ser incompleta en pacientes con enfermedad avanzada (Marques AR, 2015).

La NB temprana y tardía está relacionada con mayor frecuencia con la infección por B. garinii, ya que suprime con mayor eficacia los factores de la respuesta inmunitaria innata y adaptativa, reduciendo la producción de interferón, la fagocitosis y la síntesis del complemento. La Borrelia se desplaza a lo largo de los nervios periféricos formando quistes y formas granulares, que evitan la respuesta inmunitaria y causan una neuroinfección crónica (Skripchenko EY, 2022). En otros casos se ha documentado la presencia de un infarto cerebral asociado a vasculitis. En un estudio multicéntrico entre 1997 y 2022 realizado en una región de Alemania con 1.620.000 habitantes, se detectaron 51 pacientes con vasculitis relacionada con neuroborreliosis, relativamente jóvenes (edad media: 62 años). Presentaron nuevos eventos vasculares posteriores (60,8%) y un mayor índice de tabaquismo en relación con ictus recurrentes/AIT (64,7 % frente a 23,5 %; p = 0,006), ictus multiterritoriales (100% frente a 35,9 %; p < 0,0001) (Winter Y, 2025).

Carditis de Lyme

Otra de las complicaciones más graves de la enfermedad de Lyme es la carditis, cuya incidencia oscila entre el 1% y el 10% de los casos. Se manifiesta al cabo de unas semanas o meses desde el inicio de la infección, en la fase de diseminación temprana, la segunda fase de la enfermedad. Las manifestaciones más prominentes son alteraciones del sistema de conducción que afectan al nódulo auriculoventricular (AV). Esto provoca varios grados de bloqueo cardíaco que, en algunos casos, requieren la colocación de un marcapasos temporal. También se puede presentar en forma de miocarditis, endocarditis, valvulopatía cardíaca, pericarditis o miopericarditis, pero con mucha menor frecuencia (Rivera OJ, 2025). Con la terapia adecuada, el pronóstico de la cardiopatía es excelente (aproximadamente 6 días para la restauración del ritmo sinusal normal). Ahora bien, se han descrito algunos casos asociados a muerte súbita por arritmia ventricular o por placas de ateroma en la arteria coronaria (Zhu Y, 2025). En el estudio histológico de las necropsias se detectó la presencia de una pancarditis, con una distribución característica de “mapa de carreteras” de los infiltrados, que estaban constituidos por linfocitos (predominantemente tipo T, con alguno de tipo B), histiocitos y células plasmáticas. También se observó inflamación intensa en algunos nodos sinoauriculares y AV, con necrosis de éstos, de lo que se dedujo que el bloqueo AV fue la causa de las muertes. En las muestras del tejido cardíaco se detectaron espiroquetas por PCR, lo que indica que B. burgdorferi tenía un fuerte tropismo por el tejido cardíaco. Una lesión inmunomediada del nodo AV estaría implicada en la patogénesis de la carditis de Lyme debido a una posible reacción cruzada entre antígenos de B. burgdorferi y epítopos cardíacos. El grado del bloqueo AV puede fluctuar rápidamente y dos tercios de los pacientes progresan hasta un bloqueo AV completo. Se necesita una monitorización continua del ritmo cardíaco y puede ser necesario un marcapasos temporal (Radesich C, 2022). Sin embargo, en un estudio sobre 7 pacientes (mediana 28 años, 6 varones) que fueron tratados con antibióticos para revertir el bloqueo. Se realizó una prueba de esfuerzo previa al alta para evaluar la estabilidad del nódulo auriculoventricular (AV) y, tras un seguimiento medio de 21 meses, todos los pacientes estaban asintomáticos, habían reanudado sus actividades normales y no presentaban anomalías de la conducción (Wang CN, 2022). Ninguno requirió marcapasos permanente. La implantación rutinaria de un marcapasos permanente está contraindicada, dado que en la mayoría de casos la carditis es transitoria. Lo que sí es necesario es iniciar el tratamiento antibiótico en cuanto se sospeche carditis de Lyme para reducir la duración de la enfermedad y minimizar el riesgo de complicaciones.

3. Tercera fase. Enfermedad tardía y artritis de Lyme

Se produce por los general unos meses después de la infección por B. burgdorferi. Puede manifestarse por episodios esporádicos de artritis que afectan a las grandes articulaciones (p.ej., las rodillas) y se mantienen semanas o meses en la misma articulación. Los pacientes presentan inflamación y dolor en una o varias articulaciones grandes, especialmente la rodilla. Las pruebas serológicas son la base del diagnóstico. La respuesta al tratamiento antibiótico suele ser excelente, aunque un pequeño porcentaje de pacientes presenta sinovitis postinfecciosa persistente después de 2 a 3 meses de antibióticos orales e intravenosos, que responden a terapias antiinflamatorias (Arvikar SL, 2022). Se trata de una artritis monoarticular u oligoarticular de grandes articulaciones caracterizada por episodios de inflamación con importantes derrames pero sorprendentemente poco dolor (Arvikar SL, 2015). La rodilla es la articulación más comúnmente afectada, también se pueden afectar otras articulaciones como el tobillo, el hombro, el codo o la muñeca (Stanek G, 2018). En los estudios iniciales, antes del uso de antibióticos para el tratamiento de la infección, 34 de 55 pacientes que presentaron EM desarrollaron artritis (Steere AC, 1987). En 28 casos ésta fue intermitente. La hinchazón puede durar días o meses y, con el tiempo, el intervalo entre episodios fue aumentando gradualmente antes de la remisión. En Europa, el porcentaje de individuos infectados con B. burgdorferi que desarrollan artritis es inferior al 10% (Enkelmann J, 2018; Stanek G, 2018).

La artritis de Lyme (AL) se reconoció como una entidad independiente en 1975 debido a la concentración geográfica de niños frecuentemente diagnosticados de artritis reumatoide juvenil en la población de Lyme. Tras la identificación del eritema migratorio como una característica temprana común de la enfermedad, un estudio prospectivo de estos pacientes implicó a las garrapatas Ixodes scapularis en la transmisión de la enfermedad. En 1982, se cultivó el agente causal, la B. Burgdorferi, de estas garrapatas y de pacientes con enfermedad de Lyme. Posteriormente, se demostró que la AL generalmente podía tratarse con éxito con antibióticos. Un pequeño porcentaje de los pacientes desarrolló una respuesta inmune proinflamatoria que condujo a una sinovitis postinfecciosa persistente con daño vascular, respuestas citotóxicas y autoinmunes, y proliferación de fibroblastos, una lesión similar a la de la artritis reumatoide u otras artritis autoinmunes, que pueden comenzar con una infección microbiana (Steere AC, 2024).

           Es la consecuencia reumatológica más común y grave de la infección. Esta entidad ocurre tanto en pacientes europeos como en EE.UU. (Enkelmann J, 2018). En la actualidad, en muchos pacientes con enfermedad de Lyme, la artritis es la primera manifestación de la enfermedad. En su patogénesis interviene la diseminación hematógena de espiroquetas a las articulaciones, aunque apenas se han recuperado espiroquetas vivas del líquido sinovial. Sí se ha detectado su ADN de las mismas por PCR (Nocton JJ, 1994) y, además, los pacientes con PCR positiva suelen responder bien al tratamiento antimicrobiano.

Existe un subgrupo de pacientes en los que la artritis puede persistir y empeorar después del tratamiento y la muerte de las espiroquetas. Se conoce como artritis de Lyme postinfecciosa. Su principal característica es una respuesta inmune proinflamatoria excesiva junto a una desregulación de la fase infecciosa. Las personas con artritis postinfecciosa autoinmune tenían niveles más bajos de células T reguladoras CD4+CD25+ en el líquido sinovial (Vudattu NK, 2013). Además, se detectan cantidades elevadas de IFNγ y cantidades insuficiente de la citocina antiinflamatoria IL-10. Las consecuencias en la membrana sinovial incluyen alteración de la reparación tisular, daño vascular, procesos autoinmunes y citotóxicos y proliferación de fibroblastos y fibrosis. Estas características sinoviales son similares a las de otras artritis inflamatorias crónicas, incluida la artritis reumatoide (Lochhead RB, 2021).

 Pronóstico

El pronóstico a largo plazo para los pacientes tratados con antibióticos es excelente, independientemente de los síntomas o el estadio. Los síntomas constitucionales (fiebre, malestar, cefalea, fatiga) pueden persistir durante algunas semanas más. La persistencia más allá de 3 semanas de los síntomas no implica la necesidad de repetir el tratamiento La falta de respuesta a la antibioterapia es probable que se deba a un error en el diagnóstico (Stanek G, 2004).

 Prevención y Tratamiento

La prevención primaria consiste en evitar las picaduras de garrapata mediante repelentes de insectos, otras medidas de protección e inspeccionar la piel para extraer correctamente las garrapatas (Schwartz AM, 2017) (ver extracción de garrapatas en el tema 08 “Dermatosis por insectos”). También debemos evitar que las garrapatas colonicen los animales domésticos como los perros. Para ello se utilizan repelentes específicos, muchos de los cuales se combinan con acaricidas.

El tratamiento precoz con doxiciclina o amoxicilina durante 1 semana después de la picadura de garrapata en una zona endémica evitará el desarrollo de un eritema migrans y evitará la aparición de los síntomas crónicos. Igualmente se ha probado con éxito la administración de una dosis única de doxiciclina 200 mg frente a los otros tratamientos durante 10 días (amoxicilina, penicilina o tetraciclina). No se encontraron diferencia significativas en cuanto a su eficacia, pero si respecto a la cantidad de efectos adversos, mucho menores con el tratamiento en monodosis (Zhou G, 2021).

No existen todavía vacunas para humanos.

Las opciones de tratamiento para la enfermedad de Lyme localizada temprana y diseminada temprana incluyen doxiciclina (100 mg dos veces al día), amoxicilina (500 mg tres veces al día) o cefuroxima axetilo (500 mg dos veces al día) durante 14 días. Estas recomendaciones se basan en la evidencia obtenida de una revisión de 361 artículos en los que se concluye que la eficacia de la estos 3 fármacos ha quedado demostrada en múltiples ensayos. Cuando se precise un antibiótico parenteral en más efectivo sería la ceftriaxona (2 g una vez al día IV) durante 14 días. Para el tratamiento de la primera fase, del eritema migrans, sería suficiente con un ciclo de 10. El tratamiento parenteral está indicado en caso las manifestaciones graves de la enfermedad, como la neuroborreliosis o la carditis (Wormser GP, 2006; Sanchez E, 2016).

En caso de artritis de Lyme se recomienda el tratamiento oral con doxiciclina, amoxicilina o cefuroxima axetilo durante 28 días. Se recomienda la doxiciclina para la artritis de Lyme tardía, aunque se puede considerar la amoxicilina o la ceftriaxona. El tratamiento antibiótico inicial para la artritis de Lyme tardía es insuficiente para un subgrupo de pacientes. Sin embargo, las serologías y la PCR del líquido sinovial no son útiles para determinar si la infección persiste después del tratamiento oral. Por lo tanto, se recomienda la ceftriaxona en pacientes con respuesta inadecuada a la doxiciclina o la amoxicilina (Lantos PM, 2021; Miller JB, 2021).

*En las mujeres embarazadas y en los niños se ha comprobado que la terapia con doxiciclina durante 15 días no produce alteraciones en la coloración de los dientes ni piqueteado del enamel dental (Med Lett Drugs Ther. 2016b)

Prácticamente, la mayoría de los pacientes con enfermedad de Lyme se recuperan completamente con el tratamiento antibiótico.

 Enfermedad de Lyme cónica (ELC) y síndrome postratamiento (SPTLD)

Existe controversia respecto al síndrome post-enfermedad de Lyme y la enfermedad de Lyme crónica. La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) define provisionalmente el síndrome post-enfermedad de Lyme como «un término que describe a los pacientes que han tenido una enfermedad de Lyme bien documentada y que permanecen sintomáticos durante muchos meses o años después de completar la terapia antibiótica adecuada».

Al inicio, se utilizó el término “enfermedad de Lyme crónica” (ELC) para referirse a las manifestaciones tardías de una infección por B. burgdorferi s.l. no tratada, como encefalomielitis, neuropatía, artritis o acrodermatitis crónica atrófica (Koedel U, 2015). Desde hace unos años se refiere a personas que aquejan sintomatología subjetiva crónica (p.ej., trastornos del estado de ánimo, síntomas similares a la fibromialgia y fatiga crónica, síndromes neurocognitivos), en ausencia de un antecedente objetivo de EL o evidencia física o de laboratorio de infección. Se trata de un término controvertido ya que a describe pacientes diagnosticadas en base a pruebas y criterios no validados (Lantos PM, 2015; Marques A, 2022).

Se calcula que, entre un 10 y un 20% de los pacientes tratados de EL aquejan estos síntomas inespecíficos persistentes que duran más de 6 meses después de la terapia antimicrobiana específica (Aucott JN, 2015). Se cree que este síndrome podría estar causado por una reacción autoinmune, por una reactividad cruzada, por mimetismo molecular o por el desarrollo de tolerancia de la Borrelia a los antimicrobianos. En algunos estudios in vitro se ha observado que B. burgdorferi se vuelve tolerante a los antibióticos e incluso puede persistir en animales y humanos después del tratamiento (Cabello FC, 2022). Esto ha llevado a que muchos pacientes realicen un tratamiento antibiótico prolongado a pesar de no estar infectados, con regímenes inusuales o con agentes de dudosa eficacia (Lantos PM, 2015).

Sin embargo, la mayoría de los expertos no han encontrado ninguna evidencia convincente de infección prologada en estos individuos (Koedel U, 2017; Wong KH, 2022) y, al conjunto de estos síntomas inespecíficos, se les conoce como “síndromes postratamiento de la enfermedad de Lyme” (SPTLD). El SPLTD se diferenciaría de la ELC en que los pacientes con SPTLD han tenido una EL perfectamente documentada y tratada adecuadamente. Incluso el CDC recomienda no utilizar por más tiempo el término enfermedad de Lyme crónica.

El SPTLD se presenta solo en un pequeño porcentaje de los pacientes tratados. En menos del 10% de los pacientes con EL tratada de forma precoz y de manera adecuada, que fueron seguidos por un tiempo prolongado en estudios prospectivos, refirieron síntomas persistentes como mialgias o fatiga durante más de 6 meses después del tratamiento. En ninguno de ellos se obtuvo evidencia convincente de infección activa por Borrelia mediante PCR o cultivo de sangre o de tejidos (Radolf JD, 2021). Se realizó incluso una revisión sistemática que incluía ocho ensayos controlados y aleatorizados sobre el SPTLD. Se constató en estos estudios había una gran heterogeneidad en cuanto a los criterios de inclusión, el tipo de intervención, la duración del tratamiento y la evaluación de los resultados. Con todo, se concluyó que no había diferencias estadísticamente significativas entre la intervención con antibióticos o con el placebo en cuanto a eficacia, ni en la calidad de vida o el grado de depresión. Y que los resultados respecto a la fatiga fueron inconsistentes. Por otra parte, mediante el metanálisis sobre seguridad, se comprobó la existencia de un número estadísticamente significativo de eventos adversos para los antibióticos en comparación con el placebo (Dersch R, 2024).

 Enfermedad de Lyme en niños

La EL en los niños se presenta más comúnmente entre los 5 y los 9 años y predomina en el sexo masculino. La manifestación más frecuente es el eritema migratorio (EM), que a veces pasa desapercibido lo que origina un mayor riesgo de complicaciones. El EM consiste en una placa eritematoedematosa que puede crecer en pocos días. Se suelen localizar en la extremidad cefálica (26%), las extremidades (25%) o la parte inferior de la espalda (24%). Es necesario examinar con detenimiento el cuero cabelludo para descartar un EM que podría estar oculto por el cabello. Las placas también pueden presentar un aclaramiento central progresivo que origina lesiones anulares. El EM puede ser único o múltiple; la presencia de EM múltiples se ha documentado en hasta el 40% de los niños (220/553 en una serie). Los niños con EM múltiple eran más jóvenes (4,5 frente a 6,5 años; p = 0,0000), habían informado con menor frecuencia de una picadura de garrapata (25% frente a 46%; p = 0,0000) y tuvieron un período de incubación más largo (22 frente a 13 días; p = 0,0028), posiblemente porque el EM único representa la reacción inflamatoria en el lugar de la picadura, mientras el múltiple se debería a la diseminación hematógena precoz o a través de los tejidos de la dermis. Además, en los pacientes con lesiones múltiples, se detectaron con mayor frecuencia alteraciones de laboratorio (anticuerpos séricos antiborrelia, aislamiento de B. Burgdorferi s.l. en sangre, 12% frente a 6%; p = 0,0267, siendo la mayoría de aislamientos, 40/44, B. Afzelii) (Arnez M, 2003). En una serie de 44 niños menores de 18 años con EL, realizada en un hospital de Milán (2005-2023) y diagnosticados mediante serología de 2 pasos (cribado inicial por ELISA seguida de Western blot) y con una mediana de edad 6 años, se observó que, de los niños con eritema migratorio, 33 tenían EM y 10 pacientes se presentaron con EL diseminada temprana o tardía (parálisis facial, n = 3, neuroborreliosis temprana, n = 1, artritis, n = 3, fiebre recurrente, n = 2 y linfocitoma, n = 1), que el 70% (n = 31/44) recordaban el antecedentes de una picaduras de garrapatas y que casi la mitad aquejaban también síntomas inespecíficos (fatiga, dolor musculoesquelético, lesiones/erupción cutánea y cefalea persistente) (Forlanini F, 2024).

Como en el adulto, además de afectar la piel (EM), puede diseminarse para implicar al sistema nervioso central y periférico (neuroborreliosis), al corazón y a las articulaciones (McCarthy CA, 2022). Pasada la fase inicial, el diagnóstico de enfermedad de Lyme se establece mediante la serología de dos niveles. La neuroborreliosis en la edad pediátrica se manifiesta más comúnmente con parálisis del nervio facial y la meningitis subaguda pero ocasionalmente se caracteriza por cambios de conducta y convulsiones tónico-clónicas generalizadas (Khurtsilava I, 2024). La carditis de Lyme se manifiesta normalmente en las etapas tempranas de la enfermedad diseminada y la artritis en las etapas tardías. La carditis se define por un bloqueo auriculoventricular, cambios en la onda ST-T, prolongación del intervalo QTc o bloqueo de rama derecha del haz de His. Pero las diferentes etapas también pueden confluir. En un estudio sobre 233 pacientes que fueron diagnosticados con artritis de Lyme se comprobó que cinco pacientes (5,6%) presentaron anomalías en el ECG (3 bloqueo AV de primer grado, 1 prolongación del intervalo QTc y 1 cambios en la onda ST-T) (Hammett DL, 2024).

Como también sucede en el adulto, la artritis puede ser la manifestación inicial de la EL en niños que no han presentado EM o éste ha pasado desapercibido. La artritis suele afectar a las grandes articulaciones en forma de monoartritis, más comúnmente de la rodilla. Se suele asociar a derrame articular. En un 25-50% de los niños se asocia a fiebre. En un estudio sobre pacientes <18 años con derrame unilateral en la rodilla y una prueba serológica positiva de anticuerpos contra Lyme, se realizó una resonancia magnética (RM) y en la mayoría de ocasiones se detectó una anomalía de la señal meniscal (14/80 pacientes, 16%). Los pacientes con estas características recibieron tratamiento únicamente con antibióticos orales, con resolución de los síntomas de la rodilla y reincorporación a la actividad en pocos días (Milewski MD, 2025). La artritis de Lyme se debe distinguir de otras causas de derrame articular, en especial de la artritis séptica y de la artritis idiopática juvenil. La artritis séptica suele requerir intervención quirúrgica inmediata mientras la artritis de Lyme suele tratarse eficazmente solo con antibióticos. Pueden distinguirse mediante pruebas de laboratorio (serologías), historia clínica (antecedentes de picadura de garrapata o viaje a zonas endémicas), examen físico y resonancia magnética. En ocasiones puede precisarse una artrocentesis para diferenciarlas (Ortiz CD, 2024). En la RM predomina un mayor derrame articular (p = 0,0055, z = -2,779) y el engrosamiento anormal de la membrana sinovial (p = 0,0011, χ² = 10,622) en la artritis de Lyme, mientras la miositis, el edema subcutáneo y los cambios óseos (señales anormales de médula ósea, p < 0,0001, χ² = 36,893, y erosión ósea, < 0,0001, χ² = 25,506) fueron más frecuentes en la artritis séptica (Powell JE, 2025). Respecto a la artritis idiopática juvenil oligoarticular se diferencian por la ausencia de anticuerpos anti-Borrelia, además de un Western blot negativo. Además, en la artritis de Lyme se suele detectar una VSG y una PCR significativamente más elevadas (P = 0,0053 y 0,0005, respectivamente) y un mayor número de leucocitos en el líquido sinovial (P = 0,002). De todos modos, se debe realizar una serología de Borrelias en todos los pacientes con artritis monoarticular y oligoarticular (Jeelani W, 2024).

El tratamiento de la EL infantil es el mismo que el del adulto. El más recomendado es la doxiciclina, que no causa problemas dentales si se administra durante períodos cortos de tiempo (hasta unas 2 semanas). También se ha comparado la administración de azitromicina durante 5 días o de amoxicilina durante 14 días sin encontrarse diferencias significativas en cuanto a la duración del EM (mediana de 3 días; P = 0,8984) ni en sus efectos adversos (21% con azitromicina y 16% con amoxicilina; aparición de una reacción de Jarisch-Herxheimer en el 7% y el 15%, respectivamente) (p = 0,1438) (Arnež M, 2015).

En los niños también se ha detectado SPTLD. En un estudio que incluyó 102 niños con enfermedad de Lyme confirmada, el 22% de los padres refrieron que su hijo había presentado al menos un síntoma persistente de más de 6 meses (en especial fatiga elevada, el 9% con deterioro funcional acompañante), pero la gran mayoría de los padres informaron de una resolución completa de los síntomas de enfermedad de Lyme con tratamiento antibiótico de 1 o 2 semanas en un plazo de 6 meses (Monaghan M, 2024).