4.2. Infecciones por rickettsias. Fiebre Botonosa Mediterránea

4.2.1. Fiebre botonosa Mediterránea (FBM)

4.2. Infecciones por rickettsias

Las rickettsiosis consisten en infecciones por bacterias gramnegativas intracelulares obligadas cuyos ciclos de vida transcurren entre hospedadores mamíferos y artrópodos vectores. Su circulación en el medio ambiente depende de la presencia de estos vectores. Continúan causando una morbilidad y mortalidad significativas, ya que los cambios ambientales recientes fomentan la proliferación de artrópodos vectores y una mayor exposición a la enfermedad en humanos. Mediante estudios genéticos se han identificado sus genes de virulencia y se han caracterizado las respuestas del hospedador a los mismos (Helminiak L, Mishra S, Kim HK. Pathogenicity and virulence of Rickettsia. Virulence. 2022; 13(1):1752-1771).

Las rickettsias son bacterias gramnegativas pequeñas (de 0,3 a 0,5 x 0,8 a 2,0 mm) que pertenecen a la familia Rickettsiaceae. Tienen un ciclo de vida intracelular obligado y circulan en la naturaleza entre mamíferos y vectores artrópodos hematófagos (garrapatas, ácaros, pulgas y piojos). Su membrana externa está revestida de lipopolisacáridos altamente inmunogénicos, responsables de la reacción cruzada de los anticuerpos de Weil-Felix (Kim HK, 2019). Finalmente, se transmiten a huéspedes mamíferos durante la succión de la sangre a través de las picaduras (mordeduras) de garrapatas y ácaros infectados o por heces contaminadas de piojos y pulgas infectados.

Se están extendiendo por todo el mundo, lo que se ha visto impulsado por el cambio climático, los cambios ambientales causados por los humanos y la sinantropización, mediante la cual especies animales o vegetales se adaptan y colonizan hábitats modificados por la actividad humana (zonas urbanas, agrícolas o industriales). Este fenómeno altera la biodiversidad local, favoreciendo a especies «sinántropas» u oportunistas sobre las nativas y genera paisajes. Por lo tanto, es fundamental monitorizar los entornos naturales y urbanos (Rymaszewska A, Piotrowski M. Rickettsia Species: Genetic Variability, Vectors, and Rickettsiosis-A Review. Pathogens. 2024; 13(8):661).

Se clasifican en 4 grupos: 1) las que producen los tifus (tifus murino endémico causado por Rickettsia (R) Typhi; tifus epidémico, causado por el Pediculus humanus corporis, asociado con R. prowazekii, tifus de los matorrales causado por rickettsias del género Orientia tsutsugamushi), 2) el grupo transicional (formado por R. akari y R. felis), 3) el grupo ancestral (formado por R. bellii y R. canadensis, no patógenas); y 4) las productoras de las fiebres manchadas (Gillespie JJ, 2007; Gillespie JJ, 2008).

El grupo de las rickettsias de las fiebres manchadas (FM) infecta frecuentemente a garrapatas del género Ixodes endémicas en determinadas regiones. Los síntomas de las FM suelen incluir fiebre, exantema y posibles complicaciones multiorgánicas. Los agentes causales comprenden muchas especies como R. africae, el agente causal de la fiebre por picadura de garrapata africana, también reportada entre los turistas de safari que viajan a África (Cherry CC, 2018), R. honei, R. conorii subsp. indica, R. helvetica, R. japónica, R. felis y R. tsutsugamushi detectadas en el sudeste asiático (Yang WH, 2021). R. rickettsii causa la fiebre manchada de las montañas Rocosas (FMMR), la fiebre manchada más letal en Estados Unidos. En los últimos años, el aislamiento de R. rickettsii en garrapatas ha disminuido y se han detectado nuevas especies de Rickettsia que son responsables del aumento del número de casos de rickettsiosis similares a las de la FMMR (Kim HK, 2022). En la península Ibérica predominan las infecciones causadas por R. conorii, que produce un subgrupo de FM, la Fiebre Botonosa Mediterránea, que se caracteriza por la formación de una escara necrótica en el lugar de la picadura, seguida de síntomas entre 6 y 10 días después de la exposición, en forma de fiebre, erupción cutánea y, en casos graves, insuficiencia renal y meningoencefalitis. El diagnóstico se basa en pruebas serológicas y ensayos de inmunofluorescencia, mientras que el tratamiento suele incluir tetraciclinas. Se suelen transmitir por garrapatas duras del género Ixodiae (Moerbeck L, 2022).

4.2.1. Fiebre Botonosa Mediterránea (FBM) (fiebre manchada mediterránea)

La Fiebre Botonosa Mediterránea (FBM), también conocida como fiebre manchada mediterránea (FMM), es una rickettsiosis transmitida por garrapatas, del grupo de las fiebres manchadas, endémica en la cuenca mediterránea. El agente causal es Rickettsia conorii, subespecie conorii, una bacteria gramnegativa zoonótica intracelular obligada. Se transmite por la picadura de la garrapata del perro (Rhipicephalus sanguineus) y sus reservorios son tanto la población canina, como otros mamíferos o las propias garrapatas. Éstas se alimentan de sangre y, en el momento de la mordedura (picadura), la succión de la misma facilita la penetración de rickettsias en las células endoteliales y su diseminación por el torrente circulatorio. Se clasifica como una de las “fiebres manchadas” y suele seguir un curso clínico similar, aunque más benigno, al de la fiebre manchada de las Montañas Rocosas. La triada típica de la FBM consiste en fiebre, erupción maculopapular y escara necrótica (“tache noire“), pero también puede tener en mayor o menor grado una afectación multiorgánica por la infección diseminada del endotelio vascular (Spernovasilis N, 2021).

La FBM suele tener un período de incubación de 5 a 7 días después de la picadura, que puede pasar desapercibida si se produce en zonas poco visibles como el cuero cabelludo. Se describió por primera vez en Túnez, África del Norte, hace casi un siglo. Se denominó “boutonneuse” (en forma de “botón”) por el aspecto papular de la erupción cutánea que aparecía tras la fiebre. El diagnóstico se basa en la tríada clínica característica y el antecedente de un viaje a zonas endémicas. Además de la erupción cutánea, la clínica es similar a la de un cuadro gripal, con fiebre elevada, astenia y artromialgias, pero en ocasiones puede cursar con hepatomegalia, ictericia, meningitis u otras complicaciones neurológicas, orquitis, retinopatía, hemorragia gastrointestinal y neumonía. El tratamiento de elección sigue siendo la doxiciclina, que se administra durante una o dos semanas según la gravedad cuadro (MacConnachie K, 2025).

Epidemiología

La FBM se describió por primera vez en Túnez en 1910. Posteriormente se han reportado casos en la región mediterránea de Europa y África, que se consideran áreas endémicas. Se han descubierto nuevas subespecies, como R. conorii israelensis, en regiones como el África subsahariana, India, Grecia y zonas que rodean el Mar Negro (Turquía, Bulgaria, Crimea y Ucrania), con una clínica similar (Adem PV, 2019; Laušević D, 2019; Gafarova MT, 2023). Asimismo, se han descrito variantes R. Conorii en el sur de Italia (R. Monacensis, R. Massiliae y R. aeschlimannii): zonas costeras del Tirreno, especialmente sur de Calabria y en las islas de Cerdeña y Sicilia. La tasa media anual estandarizada de hospitalización fue de 1,36/100.000 personas-año, con una marcada estacionalidad estival (Gomez-Barroso D, 2019).

Es una enfermedad endémica en Portugal, donde es la zoonosis más prevalente (incidencia 10 casos por 100.000 habitantes) y se produce casi exclusivamente en verano en individuos residentes en el área rural (78%) (Crespo P, 2015), siendo los perros el principal reservorio doméstico. Los niños son un grupo particularmente vulnerable debido a su estrecho contacto con animales domésticos y a que juegan frecuentemente al aire libre. De 2013 a 2015 se notificaron 32 casos (más del 90% entre julio y octubre) en diferentes regiones de Portugal (Amaro M, 2003). En España, durante el periodo de 2009-2012, la incidencia fue de 0,36 casos por 100.000, de los cuales 667 fueron hospitalizados. La mitad de los casos se dieron entre pacientes mayores de 55 años y la tasa de mortalidad fue del 0,3% (García-Magallón B, 2015). En un estudio realizado por la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE) y en CMBD (Base de Datos Nacional de Altas Hospitalarias) entre 2005 y 2015, se analizaron 1603 casos notificados a la RENAVE y 1789 casos registrados en el CMBD. El grupo de edad más representado fueron los varones de entre 45 y 64 años. Las tasas más bajas se registraron hasta 2012, cuando se decidió que la FBM en España se convertiría en una enfermedad de declaración obligatoria. En la serie temporal se detectó estacionalidad (aumento de casos en verano). La distribución geográfica fue heterogénea, con tasas máximas en La Rioja (1,87 casos y 2,01 casos por 100.000 habitantes, según la RENAVE y el CMBD, respectivamente (Romaní Vidal A, 2020). En otro estudio en el que se analizaron altas hospitalarias del CMBD con el código CIE-9 CM 082.1 entre 1997 y 2014, se registraron 4735 hospitalizaciones con diagnóstico de FBM (62,2% hombres, edad media 48 años). Se comprobó que la tasa anual de hospitalizaciones mostró una tendencia decreciente (máximo de 12,9 en 1997, mínimo de 3,1 en 2014), con importantes diferencias regionales (Herrador Z, 2017). Finalmente comentar que la incidencia de FBM en Cataluña ha disminuido en las últimas dos décadas. Se evaluó la prevalencia de anticuerpos frente a R. conorii en humanos y perros en 2015 y se compararon con los obtenidos en un estudio similar de 1987. Diecinueve (5,0%) de 383 muestras de suero humano presentaron anticuerpos contra R. conorii, seroprevalencia significativamente inferior (11,5%) (P = 0,003) a la registrada en la encuesta de 1987. El 42,0% de las muestras de suero canino de 2015 presentaron anticuerpos contra R. conorii; no fue significativamente diferente a la registrada en la encuesta de 1987 (36,9%). Probablemente, el uso generalizado de tratamiento antigarrapatas en perros podría limitar la introducción de garrapatas en humanos debido a una reducción de la duración de la infestación canina, contribuyendo así a la disminución de la incidencia de PME (Espejo E, 2016).

Clínica

La tríada característica consistente en fiebre, erupción generalizada y escara necrótica de inoculación (tâche noire) en el lugar de la picadura, que suele ser única y llega a alcanzar más de 1 cm. Después de la picadura, tras un período de incubación de 5-7 días, aparece fiebre elevada de 39-40ºC en casi el 100% de los casos. La fiebre persiste durante 1-2 semanas, con cefalea intensa en más de la mitad de los casos e, incluso, signos meníngeos, malestar general, artromialgias, dolor abdominal y confusión mental. La tache noire está rodeada de un halo violáceo y, en cerca de 40-50% de los casos, pasa desapercibida (debe hacerse un examen meticuloso de la piel para descartarla). No es raro que se localice en el cuero cabelludo o detrás de las orejas y suele asociarse a adenomegalias regionales dolorosas. Al tercer o cuarto día de la fiebre aparece una erupción maculopapular en casi el 90% de los casos, de color rosado y superficie lisa, que se inicia por lo general en las extremidades y posteriormente se generaliza, extendiéndose típicamente el tronco, la cara, y las palmas y las plantas. En casos graves puede llegar a ser hemorrágica. La linfadenopatía regional es poco frecuente, aunque en algunas series se ha llegado a detectar en casi la mitad de los casos (Peixoto S, 2018, MacConnachie K, 2025). Es menos frecuente la presencia de una erupción vesicular.

En los casos no complicados, la enfermedad se autorresuelve en unas 2 semanas. Su curso es parecido al de la fiebre manchada de las Montañas Rocosas, aunque suele ser más benigno

En poblaciones de riesgo (ancianos, inmunodeprimidos, pacientes con cardiopatía, etc.) se puede desarrollar una forma más agresiva de la enfermedad, denominada FBM “maligna” (hasta un 25% de los casos en algunas series). Entre sus complicaciones destacan las cardíacas (miocarditis, fibrilación auricular), pulmonares (neumonía, infiltrados pulmonares), hepáticas (aumento de las transaminasas, hepatomegalia, ictericia), renales, oculares (retinopatía, vasculitis retiniana) y neurológicas (confusión, infarto cerebral, meningoencefalitis, hipoacusia neurosensorial, cuadriplejia aguda secundaria a polineuropatía axonal) (Espejo E, 2019; Gu XL, 2022), con una mortalidad superior al 3% (Crespo P, 2015). En un estudio en el que se incluyeron 55 pacientes con FBM maligna que se dividieron en 2 grupos: 19 que habían fallecido y 36 supervivientes. El fallo renal fue el hallazgo más importante en la diferencia entre los grupos. Los niveles de urea y creatinina eran más elevados entre los fallecidos, lo mismo que la pérdida de la albúmina sérica. Se constató cerca de un 90% de casos de insuficiencia renal aguda (IRA) en el grupo de fallecidos y casi el doble en los supervivientes. La IRA se desarrolló en más del 80% de los casos mortales y únicamente del 20% entre los supervivientes. Se tomaron muestras renales de 9 casos mortales detectándose infiltrados inflamatorios mononucleares perivasculares, vasculitis con necrosis fibrinoide, necrosis tubular aguda, edema intersticial, hemorragia y trombosis (Baltadzhiev I, 2021).

Fiebre Botonosa Mediterránea A77.0; escara necrótica en la zona de la picadura de garrapata

Fiebre Botonosa Mediterránea A77.0; escara necrótica en la zona de la picadura de garrapata

Fiebre botonosa A77.0; erupción maculopapular generalizada

Fiebre botonosa A77.0; erupción maculopapular generalizada

Fiebre botonosa A77.0; maculopápulas eritematosas palmoplantares

Picadura de garrapata  Rhipicephalus sanguineus y sus heces

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en la clínica (fiebre y exantema generalizado con afectación palmoplantar que respeta la cara) y una epidemiología compatible. La escara necrótica puede ser más difícil de detectar. Desde el punto de vista analítico se suele detectar un incremento de marcadores de inflamación aguda como VSG y PCR. No es raro encontrar un aumento de transaminasas y la LDH y trombocitopenia. Si además encontraremos leucopenia con desviación a la izquierda e hiponatremia, junto a la púrpura, indicarían una enfermedad diseminada y grave.

Las pruebas confirmatorias incluyen la serología (ELISA, Western blot que pueden detectar anticuerpos IgM e IgG entre 10 y 14 días después de los síntomas), la PCR, y la inmunofluorescencia. Se produce un aumento de las pruebas serológicas hasta 10 veces al cabo de 1 semana, pero tienen escasa especificidad ya que presentan una reactividad cruzada. El diagnóstico específico de la especie se realiza de forma rutinaria mediante PCR seguida de cultivo (Kuloglu F, 2012; Gu XL, 2022).

Diagnóstico diferencial

Se incluye en el diagnóstico diferencial de las enfermedades con fiebre y rash, como el resto de enfermedades manchadas causadas por Rickettsias o las fiebres hemorrágicas con trombocitopenia incluyendo la mononucleosis infecciosa, escarlatina, síndrome de shock tóxico, la malaria y otras infecciones por rickettsias. También se incluyen en el diagnóstico diferencial trastornos del tejido conectivo como el lupus (Boyd AS, 1997; Papa A, 2010)

Tratamiento

El tratamiento estándar consiste en doxiciclina 100 mg/12 horas durante 7-10 días (2 mg/kg/12 horas en el niño). Recientemente se ha comprobado una eficacia similar con un régimen de doxiciclina 200 mg en un solo día. En un estudio prospectivo sobre 158 pacientes (11% FBM grave y 20% mayores de 65 años) se comprobó que todos los pacientes se recuperaron sin incidentes con este régimen, con desaparición de todos los síntomas en 3-4 días incluso en los pacientes ancianos (Espejo E, 2018). Alternativamente podemos indicar claritromicina oral 500 mg/12 horas durante 5 días, especialmente en niños y mujeres embarazadas (en niños menores de 14 años, 15 mg/kg/12h durante 5 días), con los mismos resultados que la pauta de doxiciclina (Anton E, 2015). En los pacientes sin afectación grave de órganos internos es suficiente con 7 días de terapia, mientras que en aquellos en los que la infección progresa se precisan 14 días de tratamiento. Los macrólidos como la azitromicina son eficaces en niños y mujeres embarazadas. La dosis de azitromicina es de 500 mg diarios durante 7 a 10 días, y de 10 mg/kg en pacientes pediátricos, con una dosis máxima de 500 mg (MacConnachie K, 2025).

El tratamiento debe iniciarse precozmente para acortar la evolución de la enfermedad y reducir las complicaciones. La dosis pediátrica de doxiciclina es de 2,2 mg/kg dos veces al día para niños menores de 45 kg. Anteriormente, la doxiciclina se evitaba en la población pediátrica y embarazada debido a los posibles efectos secundarios de las tinciones dentales en los niños y al riesgo de teratogenicidad en el feto en desarrollo. Estudios recientes han demostrado una relativa seguridad del uso de doxiciclina en estas poblaciones, especialmente con tratamientos de corta duración para la FBM y otras infecciones por rickettsias (MacConnachie K, 2025).

Las contraindicaciones para el uso de doxiciclina incluyen reacciones alérgicas graves y antecedentes de hepatotoxicidad con el uso previo. En estos casos, se recomienda el uso de azitromicina en casos leves en pacientes embarazadas y pediátricos como agente de segunda línea. Para casos más graves o en mujeres embarazadas, está indicado el uso de cloranfenicol. La dosis de cloranfenicol es de 50 mg/kg diarios, divididos en cuatro dosis. Se puede utilizar azitromicina si una mujer embarazada no puede tomar doxiciclina o cloranfenicol (MacConnachie K, 2025).