2.3. Formas clínicas

          Se puede presentar de múltiples maneras o formas clínicas. La más frecuente es la vulgar o en placas (75%), que incluye la flexural o inversa, la psorias en gotas o guttata, que representa aproximadamente un 24%, mientras que el 1% restante se reparte entre la eritrodermia (>90% de la piel afectada) y las diferentes formas de psoriasis pustulosa (Svedbom A, 2021).

 

2.3.1. Psoriasis vulgar o en placas

Es la forma clínica más frecuente (80% de todas las formas de psoriasis). Se caracteriza por placas eritematodescamativas habitualmente de color rojo salmón, infiltradas al tacto. En ocasiones la descamación sólo se pone en evidencia con el rascado. Se localizan sobre todo en áreas de extensión de extremidades como codos, rodillas y zona pretibial, en la región sacra y el cuero cabelludo, donde puede afectar de forma difusa o afectar predominantemente la región de la nuca, aunque a veces puede generalizarse pudiendo convertirse en una verdadera eritrodermia.

Puede afectar la cara de forma difusa o bien simulando una dermatitis seborreica, con afectación de la región centrofacial y el borde de implantación del pelo.

En casi el 50% de los casos se localiza en los grandes pliegues (interglúteo, inguinal, axilar, submamario) donde en muchas ocasiones pasa desapercibida. Se presenta como placas eritematosas compactas de borde bien delimitado y recibe el nombre de “psoriasis invertida” (lo contrario que la vulgar que predomina en zonas covexas). En estas regiones, debido a la humedad y la fricción las placas no suelen ser descamativas. Los casos más crónicos suelen presentar una fisura dolorosa en el fondo del pliegue. No es rara la afectación de los genitales en forma de balanitis crónica en el varón o de vulvitis en la mujer.

En un 20-30% de los casos las lesiones asientan en las manos. Cuando se afecta el dorso las lesiones suelen localizarse sobre los nudillos, mientras que si afecta las palmas predominan en la región tenar e hipotenar o el centro de la palma y se manifiesta como placas ligeramente eritematosas con hiperqueratosis gruesa que con frecuencia presentan fisuras profundas y dolorosas. Lesiones similares pueden presentarse en las plantas de los pies.

Es común la afectación de las uñas (50-80%), pudiendo afectar la matriz de la uña en forma de piqueteado (“pitting”), leuconiquia (coloración blanca de la uña), mancha roja en la lúnula o traquioníquia (desestructuración de la uña) o afectando el lecho ungueal en forma de hemorragias en astilla, hiperqueratosis subungueal, mancha de aceite u onicolisis (despegamiento ungueal) (Canal E, 2022).

Empeora con el estrés y los traumatismos como el rascado o pequeñas heridas (fenómeno de Koebner).

Se debe diferenciar de la dermatitis seborreica (centrofacial y centrotorácica), de la micosis fungoide (tronco) y de las micosis inguinales y la neurodermitis (pliegues). En las manos puede simular un eczema crónico y en las uñas se puede confundir con una onicomicosis.

 

Psoriasis en placas a nivel de los codos; placas eritematodescamativas con descamación abundante blanco-nacarada

Psoriasis en placas localizada en las rodillas; forma rupiácea (escama gruesa, por rascado incoercible); placas eritematodescamativas con abundante hiperqueratosis y descamación nacarada

Psoriasis en placas L40.2; placas eritemadescamativas de color rojo salmén en espalda

Psoriasis en placas L40.2; placas eritematodescamativas, bien delimitadas, de color rojo salmón en tórax. Descamación blanco-nacarada

Psoriasis en placas L40.2; placas eritematodescamativas, bien delimitadas, de color rojo salmón en tórax. Descamación blanco-nacarada

Psoriasis en placas L40.2; placas eritematodescamativas, bien delimitadas, en piernas. Descamación blanco-nacarada

Psoriasis en placas del cuero cabelludo L40.8; placas eritematoescamosas en la región  retroauricular y occipital

Psoriasis en placas del cuero cabelludo L40.8; placas eritematoescamosas en la región  retroauricular y occipital

Psoriasis en placas del cuero cabelludo L40.8; placas eritematoescamosas en la región  retroauricular y occipital

Psoriasis en placas de las nalgas L40.5; placas eritematodescamativas y fisuradas

Psoriasis de la región lumbosaca L40.5

Psoriasis de los pliegues L40.6; psoriasis inversa; placas eritematosas, ligeramente descamativas en el pliegue interglúteo

Psoriasis de los pliegues L40.6; psoriasis inversa; placas eritematosas, ligeramente descamativas en el pliegue interglúteo

Psoriasis de los pliegues L40.6; psoriasis inversa; placas eritematosas, ligeramente descamativas en el pliegue inguinal

Psoriasis de los pliegues L40.6; psoriasis inversa; placas eritematosas, ligeramente descamativas en el pliegue axilar

Psoriasis en placas de los pliegues L40.6; placas eritematoescamosas en la región  retroauricular

Psoriasis de los pliegues L40.6; psoriasis inversa; placas eritematosas, ligeramente descamativas en el surco balanoprepucial

Psoriasis de los pliegues L40.6; psoriasis inversa; placas eritematosas, ligeramente descamativas en el glande y la cara interna del prepucio

Psoriasis en placas en el dorso de las manos L40.3; placas eritematodescamativas sobre los nudillos

Psoriasis palmar L40.3; placas hiperqueratósicas circunscritas con descamación nacarada y fisuración en la región hipotenar

Psoriasis palmar L40.3; placas hiperqueratósicas circunscritas con descamación nacarada y fisuración en la cara palmar de los dedos de las manos

Psoriasis plantar L40.3; placas eritematosas bien delimitadas con hiperqueratosis a nivel plantar

Psoriasis ungueal L40.7; piqueteado ungueal (pitting) y hemorragias en astilla

Psoriasis ungueal L40.7; piqueteado ungueal (pitting), leuconiquia distal e hiperqueratosis subungueal

2.3.1.1. Comorbilidades

La más frecuente es la artritis psoriásica, descrita en un 20-30% de los casos.

También se ha evidenciado la asociación con múltiples factores de riesgo cardiovascular (síndrome metabólico, hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipemia), ateromatosis carotídea y eventos cardiovasculares mayores como infarto agudo de miocardio o ictus (Fernández-Armenteros JM, 2019).

Además, se ha visto que los pacientes con psoriasis padecen trastornos psicológicos como ansiedad y depresión, que pueden a su vez empeorar la patología cutánea, e ideación suicida (Fernández-Armenteros JM, 2015). Todo ello tiene asimismo una importante repercusión sobre la calidad de vida, que algunos pacientes equiparan a la de la cardiopatía isquémica o el cáncer de mama (Rapp SR, 1999).

2.3.1.2. Escalas de gravedad

Son muy importantes para decidir el tratamiento y hacer un seguimiento objetivo:

BSA (Body Surface Area): mide el porcentaje de piel afecta en base a la regla de los “9” utilizada para evaluar un gran quemado. Se considera psoriasis leve una afectación <10% y moderada-grave cuando sobrepasa dicho porcentaje. Aproximadamente la palma de la mano representa un 1% de la superficie corporal.

PASI (Psoriasis Area Severity Index): además de la superfície corporal afecta, mide el eritema, la descamación e infiltración de las placas. Al igual que el BSA, se considera que un paciente con un PASI mayor a 10 padece una psoriasis moderada-grave.

DLQI (Dermatology Life Quality Index): índice de calidad de vida relacionado con una enfermedad dermatológica. Consta de 10 ítems que evalúan síntomas, percepciones, actividades diarias, ocio, trabajo y estudios, relaciones interpersonales y tratamiento. Un DLQI mayor a 10 implica una afectación severa de la calidad de vida del paciente.

2.3.1.3. Tratamiento de la psoriasis en placas

a. Recomendaciones básicas (Casanova JM, 1998)

1. Utilizar cremas hidratantes a discreción (2-3 veces al día)

2. Reducir el estrés

3. Evitar en lo posible los traumatismos superficiales y el rascado (fenómeno de Köbner)

4. Realizar baños de sol en verano

5. Evitar determinados fármacos (beta-bloqueantes, litio, antipalúdicos)

b. Tratamiento de la psoriasis leve (Casanova JM, 2009)

En caso de afectación de menos del 10% de la superficie corporal la psoriasis es tributaria de tratamiento tópico.

b.1. Tratamiento tópico

b.1.1. Corticoides tópicos

Son el tratamiento de primera línea para la psoriasis, se aplican cada 12-24 horas y tienen una alta efectividad y rapidez de acción (Kim WB, 2017).

Se recomiendan los de potencia alta o muy alta (dipropionato de betametasona 0.5%, propionato de clobetasol) en zonas de piel gruesa (codos, rodillas, superficie de extensión de extremidades, plantas o palmas) en vehículos grasos (pomadas) o de potencia media en crema (valerato de betametasona 0.5%) para las zonas de piel fina (cara, parte interna de brazos y pliegues). Para las zonas pilosas son preferibles las lociones y los geles.

Es igualmente recomendable espaciar la posología cada 2-3 días o en pautas de fin de semana cuando la psoriasis mejore y no suspenderlos de forma brusca (puede haber un efecto rebote, con aumento de la inestabilidad de las placas).

Se ha de advertir que el tratamiento crónico con corticoides tópicos puede producir atrofia epidérmica, estrías en los pliegues, telangiectasias, taquifilaxia (pérdida de efectividad por uso continuado y saturación de los receptores citoplasmáticos), efecto rebote (recidiva, con lesiones un 25% más extensas que las anteriores al tratamiento, o brote de psoriasis en gotas) y fuga (empeoramiento de las placas durante el tratamiento). Si se aplican alrededor de los ojos pueden producir aumento de la presión intraocular. Si se aplican en superficies extensas y de forma continuada pueden producir supresión del eje hipotálamo-hipofisario y otros efectos sistémicos atribuidos a los corticoides.

b.1.2. Análogos de la vitamina D tópicos (calcipotriol, tacalcitol, calcitriol)

Tienen una potencia antipsoriásica débil. Pueden ser usados en monoterapia 1-2 veces al día o en combinación con los corticoides tópicos para aumentar su eficacia. Pueden ser ligeramente irritantes si se aplican en cara o pliegues. Pueden producir hipercalcemia si se aplican en superficies muy extensas o en pacientes con insuficiencia renal.

b.1.3. Coaltar (derivado purificado del alquitrán)

Reduce las placas de psoriasis y el prurito sin presentar los efectos secundarios de los corticoides. Entre sus inconvenientes destaca que producen mal olor y que tiñen la ropa y otros objetos.

A concentraciones elevadas pueden ser irritantes. Actualmente no existen productos comercializados, por lo que se tienen que formular (ver tema 03 Bases para el tratamiento).

Cuero cabelludo

Dp) Coaltar saponificado 3-10%

Ácido salicílico 1-5%

en ungüento hidrófilo

(dejar aplicado toda la noche o según tolerancia)

Cuerpo

Dp) Coaltar saponificado 4-6%

Ácido salicílico 0.5-2%

en crema base lanette o en emulsión emoliente O/W

(dejar aplicado toda la noche o según tolerancia)

b.1.4. Otros

Queratolíticos

Como el ácido salicílico (para lesiones hiperqueratósicas de codos y rodillas o palmoplantares):

-Vaselina salicílica al 5-20% según grado de hiperqueratosis (aplicar por la noche bajo cura oclusiva con plástico).

-Cremas a base de urea al 10-20%.

Retinoides tópicos (derivados de la vitamina A) como el Tazaroteno, que puede causar irritación (eritema y escozor) y la antralina.

c. Tratamiento de la psoriasis moderada-grave

Los pacientes con una BSA (extensión) superior al 10% son tributarios de fototerapia o tratamientos sistémicos. Igualmente, si existe afectación de la cara, las manos, los pies o los genitales, la psoriasis se considera de mayor gravedad, debido a una mayor alteración de la calidad de vida

c.1. Fototerapia UVB y fotoquimioterapia (PUVA)

De las diferentes modalidades terapéuticas disponibles en Dermatología, pocos tienen la eficacia y seguridad de la fototerapia. Se utiliza principalmente en el tratamiento de la psoriasis en placas moderada-grave generalizada, de la que se considera terapia de primera línea, esencialmente en la modalidad de UVB de banda estrecha (UVB-be, 313 nm) (Yanovsky RL, 2020). También se ha mostrado eficaz en el vitíligo, una dermatosis autoimmune en la que los linfocitos T citotóxicos destruyen los melanocitos con la consiguiente desaparición del pigmento melánico en la piel (Esmat S, 2017), en la dermatitis atópica severa (Ortiz-Salvador JM, 2017), algunos linfomas cutáneos como la micosis fungoide y el síndrome de Sezary, el prúrigo nodular y el prurito asociado a enfermedades sistémicas como la insuficiencia renal o hepática o de algunas endocrinopatías (Legat FJ, 2018).

Su mecanismo de acción resulta de la interacción de los rayos ultravioleta y la piel. En la psoriasis, induce la apoptosis de los queratinocitos y las células inmunes, lo que a su vez reduce la producción de citocinas, en especial del eje IL-23/Th17, y facilita la infiltración por células T reguladoras que frenarían la reacción autoinmune. Esta acción dual de la fototerapia sobre la piel y el sistema inmune sería responsable de la resolución sostenida de las placas de psoriasis (Yu Z, 2020).

Las cabinas de fototerapia UVB están disponible en unidades hospitalarias especializadas. Se utilizan regímenes con dosis eritematógenas o suberitematógenas controladas que dependen del fototipo del paciente y las pautas consisten en exposición del paciente 3-4 días en semana. Muchos pacientes se blanquean en 2-3 meses con sesiones que duran pocos minutos, sobre todo en casos donde las placas de psoriasis están poco infiltradas.

El riesgo de carcinogénesis cutánea no ha sido claramente demostrado hasta la fecha, aunque sí que produce fotoenvejecimiento cutáneo (Raone B, 2018). En un estudio reciente realizado en Turquía, se investigó el potencial carcinogénico de la radiación UVB-be en 100 pacientes sin que se detectase ningún caso de melanoma ni de cáncer cutáneo no melanoma. En 10 casos si aparecieron lentigos solares, uno de los principales marcadores de daño actínico (Karaosmanoglu N, 2019).

Esta modalidad terapéutica requiere un cierto entrenamiento y cualificación. Es uno de los tratamientos más coste-efectivo. El principal inconveniente es que los pacientes se han de desplazar al hospital para recibir las sesiones. Este escollo se salvaría mediante la fototerapia en el domicilio, una modalidad igualmente efectiva, mucho más accesible, por lo general bien tolerada y con mejor adherencia (Jacob J, 2020).

La baja tasa de efectos secundarios, el amplio abanico terapéutico y, además, la posibilidad de tratamiento en adultos de cualquier edad, mujeres embarazadas o en período de lactancia e incluso de niños, en determinadas circunstancias, confieren a la fototerapia una gran versatilidad.

Beneficios similares pueden obtenerse mediante irradiación UVA (320-400 nm en el espectro electromagnético) cuando la piel es fotosensibilizada previamente ingiriendo 2 horas antes comprimidos de un psoraleno, el 8-metoxipsoralen (0,6 mg/kg), tratamiento para el que se utiliza el acrónimo PUVA (“p” de psoralenos). Este tipo de terapia se reserva para los casos más severos y recalcitrantes (Richard EG, 2020).

La interacción de la radiación UVA con el psoraleno en la piel suprime la síntesis del DNA y la proliferación celular e induce la apoptosis de las células inflamatorias (Richard EG, 2020).

La potencia del PUVA es mayor que la del UVB-be, como son mayores los efectos secundarios respecto al daño actínico, el fotoenvejecimiento y el cáncer cutáneo, melanoma y no melanoma. El riesgo es mayor si se sobrepasan las 300-350 sesiones o una dosis total de 1.000-1.500 J/cm², especialmente en pacientes de fototipo claro.

Se comienza con 3 sesiones a la semana y puede continuarse hasta que el paciente alcanza la remisión completa, lo que ocurre por lo general en 21-28 sesiones. Si se produce recidiva se puede reanudar la fototerapia o puede combinarse con tratamientos coadyuvantes como los corticoides tópicos, el retinoide acitretina (“Re-PUVA”), el metotrexato y los fármacos biológicos. Una vez se ha alcanzado la remisión se suele suspender el tratamiento hasta que se produce un nuevo brote. No hay acuerdo respecto a realizar un tratamiento de mantenimiento con PUVA (1-2 sesiones a la semana), incluso en aquellos pacientes con recidivas precoces.

c.2. Tratamiento sistémico

c.2.1. Retinoides orales (acitretina)

Es un tratamiento oral moderadamente efectivo para la psoriasis. Intervienen en el crecimiento y la diferenciación celular y también tienen un efecto inmunomodulador. Por ello, en la psoriasis, reducen la proliferación epidérmica e inhiben la inflamación, normalizando la proliferación epidérmica, pero no tienen efecto sobre la artritis psoriásica. Los efectos adversos se manifiestan principalmente en la piel donde causan xerosis, descamación cutánea y queilitis. Puede producir igualmente fotosensibilidad, conjuntivitis, alteraciones analíticas reversibles como hiperlipidemia y aumento de las enzimas hepáticas y también mialgias. El resto de efectos secundarios son mucho más raros. Ahora bien, están prohibidos en el embarazo ya que puede producir malformaciones fetales graves. La acitretina es lipofílica y se han encontrado restos de alguno de sus metabolitos en el tejido adiposo hasta 1 año después de suspenderla, por lo que se debe mantener la prohibición del embarazo hasta pasar 2 años de finalizar el tratamiento, sobre todo si se ha ingerido alcohol.

Está indicada en el tratamiento de la psoriasis moderada-grave. Se recomienda por lo general 1-2 comprimidos de 25 mg/día por tiempo prolongado realizando controles analíticos periódicos (función hepática y lípidos en sangre) antes del tratamiento y posteriormente con periodicidad cada 2-3 meses. Tiene un efecto lento y prolongado en cerca del 50% de los pacientes (Kolios AG, 2016).

c.2.2. Metotrexato

Es un análogo del ácido fólico que actúa como anti-metabolito y, además, tiene propiedades inmunosupresoras. Con esta finalidad se usa a dosis de mantenimiento de 10-15 mg en el tratamiento de la psoriasis desde 1960 y en otras enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide y psoriásica, vasculitis, lupus eritematoso), mientras que a dosis superiores (incluso superiores a 100 mg) actúa como citostático para el tratamiento del cáncer (linfomas, leucemias, carcinoma de mama o de vejiga, osteosarcomas).

Se administra habitualmente por vía oral y alcanza niveles sanguíneos efectivos a las pocas horas de su ingesta. Inhibe la proliferación de los queratinocitos y de las células inmunes del infiltrado. Se administra habitualmente en monodosis con dosis iniciales de 7,5 mg/semanales con incrementos sucesivos de 2,5 mg cada 2 semanas hasta alcanzar la dosis efectiva (Menting SP, 2016), hasta un máximo de 25 mg semanales. Siempre debemos administrar suplementos de ácido fólico de 2,5 mg el día siguiente.

Los principales efectos adversos son pancitopenia y hepatotoxicidad (fibrosis y cirrosis) a largo plazo. También puede causar trastornos gastrointestinales, astenia e inmunosupresión. Para prevenir los efectos adversos, según las guías, se recomienda solicitar un hemograma y una función hepática sobre todo al inicio del tratamiento y cada 3 meses con posterioridad, y una serología de hepatitis B y C antes de iniciarlo y evitar el alcohol durante el mismo. También puede provocar fibrosis pulmonar. Está contraindicado durante el embarazo (se ha de interrumpir la medicación entre 3 y 6 meses antes) y la lactancia y en caso de inmunodeficiencia o antecedentes de cáncer. También se utiliza como fármaco de segunda línea en las enfermedades autoinmunes de la piel (pénfigo, penfigoide, lupus eritematoso cutáneo recalcitrante, esclerodermia y algunas vasculitis) y para rebajar las dosis de corticoides (Holliday AC, 2013).

c.2.3. Ciclosporina

Es un producto del hongo Tolypocladium inflatum. Actúa como inhibidor de la calcineurina oral con efecto selectivo sobre las células T. Interfiere con factores nucleares de las células T activadas, impidiendo la trascripción genética de citocinas como la interleucina-2, la cual interviene en la maduración y proliferación de las células T helper. Se utiliza sobre todo para evitar el rechazo de los órganos trasplantados y en el manejo de diversas enfermedades autoinmunes.

En dermatología ha mostrado su eficacia en el tratamiento la dermatitis atópica moderada-severa y también en la psoriasis (Doutre MS, 2002). En caso de psoriasis moderada-grave se utiliza a unas dosis de 3-5 mg/kg/día. Puede causar hipertensión, nefropatía (en ocasiones irreversible) e inmunosupresión, por lo que se recomienda no sobrepasar los 6 meses seguidos de tratamiento ni los 2 años en total. En pacientes trasplantados también se ha descrito un incremento de neoplasias. Durante el tratamiento se deben controlar de forma periódica las cifras tensionales, la función renal, los lípidos en sangre y el hemograma. Debido a su elevado perfil de contraindicaciones y efectos secundarios su uso se va sustituyendo progresivamente por el de los fármacos inmunosupresores biológicos.

c.2.4. Inmunosupresores biológicos

Se cumplen dos décadas de la irrupción de los nuevos fármacos antiinflamatorios e inmunosupresores selectivos denominados “biológicos”. Se trata de fármacos diseñados mediante ingeniería genética y compuestos por anticuerpos monoclonales contra diversas citocinas que se sitúan en el centro de la reacción inmuno-inflamatoria psoriásica (dianas moleculares). Su principal ventaja respecto a los inmunosupresores clásicos es que no producen toxicidad de órgano.

Hasta el momento se han descrito 3 tipos. Los primeros en comercializarse fueron los anti-TNFα: infliximab (IFX), etarnercept (ETC), adalimumab (ADM) y certolizumab pegilado (CZP). Posteriormente se sintetizaron los anticuerpos anti-IL/12-23: ustekinumab (UTK) y más recientemente los anti-IL-23 guselkumab (GSK), risankizumab, tildrakizumab; y los anti-IL17A secukinumab (SCK) e ixekizumab (IXE), contra su receptor (brodalumab, BRD) y más recientemente contra la IL17A y F (bimekizumab). Tienen una elevada potencia antipsoriásica (mejoría de un 50-90% en la gravedad de la misma en el 70-90% de los pacientes) por lo que están desplazando al resto de tratamientos. Se administran a diferentes dosis por vía subcutánea, excepto el infliximab que se administra por vía endovenosa.

Por su efectividad, tolerancia y rapidez de acción, los fármacos biológicos se utilizan igualmente en muchas otras enfermedades inflamatorias autoinmunes (artritis reumatoide, espondilitis, uveítis, colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn).

Son fármacos seguros y bien tolerados. De muchos de ellos existen datos de hasta 10-15 años que parecen avalar que sus efectos adversos son menores que los de los inmunosupresores clásicos. Causan inmunosupresión selectiva y pueden aumentar, según la diana terapéutica, el riesgo de infecciones leves y graves (sobre todo de vía respiratoria), así como reactivación de infecciones latentes (VIH, virus de hepatitis, tuberculosis, etc.).

Antes de iniciar el tratamiento conviene realizar una historia clínica exhaustiva y un examen físico completo, administrar la vacunación obligatoria y descartar infecciones latentes como hepatitis B, C, VIH mediante serologías, y tuberculosis (solicitar PPD o cuantiferón y radiografía de tórax), además de esclerosis múltiple y otras enfermedades desmielinizantes y enfermedades inflamatorias intestinales. El principal inconveniente es el elevado precio de los mismos, aunque con la actual presencia de biosimilares para etanercept, adalimumab, inflixumab y ustekinumab se ha conseguido regular el gasto económico (Casanova JM, 2008, Kaushik SB, 2019). No es necesario realizar tests de laboratorio para el seguimiento rutinario de este tipo de tratamiento (van Lümig PP, 2011).

La Agencia Europea para la evaluación de Medicamentos (European Medicines Evaluation Agency, EMEA) estableció unos criterios que deben cumplir los pacientes antes de indicar estos tratamientos y que aún perduran para los anti-TNF:

1) Pacientes adultos con psoriasis crónica en placas moderada-grave (PASI>10, BSA>10 y/o DLQI>10).

2) Que no hayan respondido o esté contraindicado el tratamiento con los fármacos sistémicos clásicos (ciclosporina, metotrexate, acitretino) o con fototerapia UVB o PUVA.

3) Que no tengan antecedentes de neoplasias internas o melanoma en los 10 años previos y que no tengan historia de infección oportunista o recurrente clínicamente significativa.

Para los nuevos biológicos (anti-IL23 y anti-IL17) sólo es necesario que no hayan respondido a tratamientos sistémicos convencionales.

Existen pequeñas diferencias entre ellos respecto al mecanismo de acción, vía de administración y eficacia. Actúan contra una diana molecular determinada, lo que permitiría cambiar de diana en caso de pérdida de eficacia. Suelen administrarse en forma de monoterapia y, si no se obtiene respuesta al cabo de 12-16 semanas o ésta es insuficiente (PASI<50%) (excepto para etanercept que se precisan 6 meses), es preferible cambiarlo por otro sistémico o biológico o bien combinarlos (Boehncke WH, 2006).

Todos estos fármacos han estados sometidos a ensayos aleatorizados y controlados con placebo que han incluido varios miles de pacientes. Además de la psoriasis se emplean ampliamente y con éxito en el tratamiento de las formas moderadas y graves de artritis psoriásica y reumatoide, artritis reumatoide juvenil, espondilitis anquilopoyética y enfermedad inflamatoria intestinal.

c.2.4.1. Inhibidores de TNF-α (iTNF-α)

Fueron los primeros biológicos aprobados para el tratamiento de la psoriasis moderada-severa. Actualmente disponemos de 4 fármacos: infliximab (IFX), adalimumab (ADM), etanercept (ETC) (una proteina de fusión del receptor 2 de TNF-α recombinante y el fragmento Fc de la IgG1) y certolizumab pegol (CZP) (un fragmento Fab del anticuerpo).

IFX fue uno de los primeros anticuerpos monoclonales comercializados. Se administra por vía endovenosa con una dosis de inducción 5 mg/kg las semanas 0, 2 y 6 seguido de unas dosis de mantenimiento de 5 mg/kg cada 8 semanas (c8s) (Bedini C, 2007; Casanova JM, 2008). Es el más efectivo y potente de los iTNF-α, consiguiéndo una reducción del PASI en un 75% (PASI75) en el 80% de los pacientes tratados en la semana 10 (Reich K, 2012). ETC, ADM y CZP se administran por vía subcutánea. Se dispensan en jeringas precargadas o “plumas” que se inyectan los propios pacientes de manera rotatoria en la grasa subcutánea del abdomen o los muslos, con un mínimo entrenamiento. La dosis inicial de ETC es de 100 mg/semana durante 3 meses, administrándose posteriormente como dosis de mantenimiento 50 mg/semana, con lo que se alcanza un PASI75 del 47-59% a partir de los 6 meses (Papp KA, 2005; Gordon KB, 2006). Es el menos potente y rápido, pero puede indicarse en niños (Paller AS, 2008) con psoriasis moderada-grave a una dosis de 0,8 mg/Kg (hasta un máximo de 50 mg) y en embarazadas. ADM se administra con una dosis de ataque de 80 mg en la semana 0 y otra de 40 mg la semana 1, pasando luego a una dosis de mantenimiento de 40 mg c2s a partir de la semana 3 (Gordon KB, 2006; Casanova JM, 2008), con lo que se alcanza un PASI75 en el 68-87% de los casos. ADM es más efectivo que ETC y que metotrexato (Saurat JH, 2008). De estos 3 fármacos se han comercializado biosimilares de efectividad equiparable con un precio más reducido (Dapavo P, 2016; Griffiths CE, 2016; Papp K, 2017). CZP es un anti-TNF pegilado que se administra a unas dosis de 400 mg c2s desde el inicio, consiguiéndose un PASI75 en el 75.8% de los pacientes a las 16 semanas (Gotlieb AB, 2018). Con 200 mg c2s los resultados son similares a los de ETZ (Lebwohl M, 2018). Es el anti-TNF-α comercializado más recientemente y aporta como ventaja que no atraviesa la barrera placentaria por lo que puede usarse durante el embarazo y también durante la lactancia (Clowse ME, 2015). A pesar de no existir evidencia de teratogenicicidad con los anti-TNF, es mejor restringirlos durante los 2 primeros meses del embarazo (van der Woude CJ, 2015).

Tras 2-4 años de tratamiento continuado con anti-TNFα, suele haber una la pérdida de eficacia en un 10-30% de los pacientes debido al desarrollo de anticuerpos contra el propio anti-TNF, lo que bloquea el fármaco (Gniadecki R, 2011). Cuando ello suceda, antes de suspender el biológico, podemos añadir metotrexate, con el fin de reducir la producción de anticuerpos, o bien ensayar un tratamiento combinado con dipropionato de betametasona o con calcipotriol tópicos, acitretina oral o con fototerapia UVB de banda estrecha (UVB-BE) 3 días a la semana (Lynde CW, 2012) o bien intensificar el biológico reduciendo el lapso entre los inyectables o aumentando las dosis. Es probable que lo mismo suceda con el resto de biológicos.

c.2.4.2. Inhibidores de IL-12/23

A este grupo pertenecen el ustekinumab (UST), que fue el primero en comercializarse, guselkumab (GSK), tildrakizumab y risankizumab. UST actúa contra la subunidad p40 que comparte IL-12 y IL-23, mientras que GSK, tildrakizumab y risankizumab lo hacen contra la subunidad p19 de la IL-23. Parecen algo más efectivos que el ustekinumab, lo que sugiere que la neutralización de la subunidad p19 produce una inhibición más potente de la IL-23 (Papp KA, 2017) y más potentes que los anti-TNF pero con un perfil de seguridad similar (Reich K, 2019).

Con UST la dosis de inducción para pacientes de menos de 100 kg peso es de 45 mg las semanas 0 y 4 pasando después a un tratamiento de mantenimiento de 45 mg c12s (Leonardi CL, 2008). Para pacientes de más de 100 kg se utiliza igual pauta, pero con 90 mg de UST. Con esta dosificación se alcanza un PAS75 en 2/3 de los pacientes 12 semanas. Su pauta de administración se encuentra entre las más cómodas entre los biológicos, ya que se administra cada 3 meses en inyección subcutánea, por lo que la adherencia al tratamiento es superior a la de ADM y ETC (Garcia-Valladares I, 2011). Su efecto se inicia rápidamente, alcanzándose un PGA de “blanqueado” o “casi blanqueado” por el 60% de los pacientes en la semana 12 (Krulig E, 2010). UST está aprobado por la EMA para niños mayores de 12 años (Menter A, 2019). GSK es un anticuerpo monoclonal completamente humano IgG1λ que se une a la subunidad p19 de la IL-23. Se administra a unas dosis de ataque de 100 mg las semanas 0 y 4, mientras que la dosis de mantenimiento son 100 mg c8s. En un estudio comparativo frente a SEC a las dosis habituales, en el que se incluyeron 142 pacientes pertenecientes a 9 países, se comprobó que GSK proporcionaba un mayor número de casos con PASI90 a las 48 semanas (84% vs 70%; p<0·0001) (Reich K, 2019). En otro estudio comparativo con ADM se demostró que GSK era más efectivo en la respuesta PASI90 (73.3% vs 49.7%, p<0,001) a las semanas 16 y 24 (Puig L, 2019). Recientemente se ha demostrado que es igualmente efectivo en la artritis psoriásica (respuesta ACR20 64%, repecto al 33% conseguido con placebo en la semana 24, p<0,0001), con un 3% de EA graves (Mease PJ, 2020). Tildrakizumab y risankizumab son también anticuerpos monoclonales que bloquean la subunidad p19 de la IL-23. Tildrakizumab resultó más eficaz que placebo y que etanercept en alcanzar la mejoría PASI75 en los pacientes con psoriasis con una buena respuesta mantenida a 3 años. La dosis recomendada de tildrakizumab es de 100 mg en inyección subcutánea en las semanas 0 y 4 y cada 12 semanas en adelante (Frampton J, 2019). También se ha podido ver en ensayos clínicos la efectividad de risankizumab en el tratamiento de la psoriasis, superior a ustekinumab, y con un buen perfil de seguridad y tolerabilidad. La dosis recomendada de risankizumab es de 150 mg en inyección subcutánea en las semanas 0 y 4 y cada 12 semanas en adelante (Gu C, 2019).

c.2.4.3. Inhibidores de IL-17

Hasta la actualidad se han comercializado 4 anticuerpos monoclonales que pueden indicarse como tratamiento de primera línea en la psoriasis: secukinumab (SCK) e ixekizumab (IXE), que inhiben IL-17A, bimekizumab (BKZ), que inhibe IL-17A y F y brodalumab (BRD) que bloquea su receptor IL-17A. Los 4 tienen una eficacia comparable, que parece ser mayor que la de ustekinumab (Menter A, 2019).

La IL-17 es una interleucina muy importante en la defensa de las infecciones y en la autoimmunidad. Es sintetizada por los linfocitos Th17, aunque también la producen las células γδ, las células Th17 innatas, las natural killer, los macrófagos y las células de Paneth (Ouellette AJ, 2010). Ahora bien, casi todas las células inflamatorias presentes en dicha zona tienen receptor para IL-17A y responden a la misma con la liberación de citocinas y quimiocinas diseñadas para activar los neutrófilos y las células T memoria, creando el milieu pro-inflamatorio característico de enfermedades inmunoinflamatorias como la artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante, la psoriasis, la artritis psoriásica y enfermedades similares (Liu L, 2016). La IL-17A está incrementada en la psoriasis (Harper EG, 2009), en la que juega un papel fundamental.

SCK es un anticuerpo monoclonal anti-IL17 y se ha visto que es muy efectivo en la psoriasis crónica en placas, la artritis reumatoide y la artritis psoriásica. Se emplea por vía subcutánea en plumas precargadas de 150 mg. La dosis inicial son 300 mg (2 inyectables de 150 mg) semanales las semanas 0 a 4, seguido de una dosis de mantenimiento de 300 mg c4s (Rich P, 2013). En los ensayos pivotales se ha demostrado que con estas dosis alrededor del 80% de los pacientes alcanzan el PASI75 y más del 60% el PASI90, en mucho de los casos ya antes de las 4 semanas (Langley RG, 2014, Ohtsuki M, 2014). Según los resultados de los ensayos pivotales UNCOVER-1, UNCOVER-2 y UNCOVER-3 IXE se administra por vía subcutánea una dosis de inducción de 160 mg, 80mg cada 2 semanas hasta semana 12 y posteriormente se administran 80 mg c4s. Con estas dosis alcanzaron el PASI75 cerca del 90% de los pacientes en 12 semanas (Griffiths CE, 2015). Posteriormente se comprobó, en la fase de extensión del tratamiento hasta la semana 60, que cerca del 80% mantenían el PASI75 (Gordon KB, 2016), por lo que se considera uno de los fármacos más eficaces de los probados hasta la fecha (Blauvelt A, 2016; Blauvelt A, 2017). Se ha comprobado también que es igualmente efectivo en localizaciones de difícil tratamiento como las manos, en las que se obtuvo una mejora del PASI del 75% por el 70% de los pacientes, y de un 100% en el 50% (Menter A, 2017), o en el cuero cabelludo con unas mejorías de más del 70% a las 12 semanas (Reich K, 2017), que ya se hicieron evidentes en el primer mes y se mantuvieron las 60 semanas del ensayo. El IXE es efectivo asimismo en las uñas (Saeki H, 2016). Por otra parte, se ha comprobado que en pocas semanas se alcanza una mejora de la calidad de vida y del prurito. Se produjo una reducción del DLQI en más de 5 puntos y de la escala numérica del prurito en más de 4 al cabo de 2 semanas (Leonardi CL, 2017). Además, se ha visto que con IXE mejora la productividad en el trabajo. Mediante un cuestionario se detectó una mejoría significativa de 3,5 puntos y de la actividad de 24.5 puntos, tanto a corto como a largo plazo (Armstrong AW, 2016). Finalmente, en otro trabajo, se comparó nivel de mejoría y la rapidez de acción de IXE, un anti-IL17, con la de los inhibidores de la subunidad p19 del IL-23 GSK, tildrakizumab y risankizumab. En todas las comparaciones fue mejor IXE a las 2 y a las 12 semanas de iniciar el tratamiento si consideramos la respuesta PASI 75/90/100 (Gottlieb AB, 2020). BRD es uno de los biológicos de más reciente comercialización, después de haber sido retirado en el año 2015 al detectarse algunos casos de ideas suicidas y 3 casos de suicidio consumado. A diferencia de los 2 anteriores, es un anticuerpo monoclonal recombinante IgG2, completamente humano, que se fija con elevada afinidad al receptor de la IL-17A (IL-17RA) e inhibe, no solo IL-17A, sino también a varios miembros de la familia IL-17 (Facheris P, 2020). Se administra a unas dosis de 210 mg en semanas 0, 1 y 2 y posteriormente cada 2 semanas. Con esta dosificación obtuvieron una tasa de respuesta PASI75 (reducción de la gravedad de la psoriasis de un 75%) entre el 83% y el 86% y de PASI100 del 37% al 44% de los pacientes, siendo significativamente mejor que la alcanzada por UST (estudios AMAGINE-1 y AMAGINE-2) (Puig L, 2017), y el 76% obtuvieron un PGA (Physician’s Global Assessment) de 0/1 a la semana 12 (Papp KA, 2016). En un estudio posterior a largo plazo (120 semanas), aleatorizado y controlado con placebo (222 pacientes BRD 210 mg c2s y 220 placebo), los pacientes que habían alcanzado un PGA de 0/1 en la semana 12, fueron nuevamente aleatorizados. Ochenta y tres se trataron con BRD y 84 recibieron placebo (que fueron retratados si el PGA alcanzaba ≥3). Los que habían recibido placebo fueron cambiados a BRD (n=208). Entre los que habían recibido BRD desde el inicio y continuaron con BRD hasta 120 semanas, el 95.7% alcanzaron el PASI75 y el 79.5% el PASI100 (Papp K, 2020). En estudios comparativos basados en 54 ensayos aleatorizados y controlados respecto a la respuesta PASI 50, 75, 90 y 100 alcanzada en los estudios pivotales por los diferentes biológicos, se demostró, en lo que respecta a la respuesta PASI100, que los tratamientos más eficaces fueron BRD (210 mg c2s) e IXE (80 mg c4s). Otra de las conclusiones de dicho estudio es que BRD (210 mg c2s) fue significativamente más eficaz que ADM, ETC, IFX, SCK y UST en cuanto a PASI 50, 75 y 90 (Sawyer L, 2018). Con BRD 210 mg c2s, también se obtuvo buena respuesta en localizaciones difíciles como el cuero cabelludo o las uñas, siendo mejores que con UST. En este trabajo, en la semana 12, un número significativamente mayor de pacientes que recibieron BRD lograron un PASI75 y un PASI100 en comparación con placebo, efectos ya evidentes en la semana 2. Además, al cabo de 52 semanas un número significativamente mayor de pacientes que recibieron BRD lograron un aclaramiento completo de la psoriasis ungueal (NAPSI 0) que los que recibieron UST (63.8% vs 39,1%) (Elewski B, 2020). Se ha comprobado su efectividad no solo en el tratamiento de la psoriasis sino también en la artritis psoriásica, la psoriasis pustulosa y la eritrodermia psoriásica. Bimekizumab (BKZ) es un anticuerpo monoclonal IgG1 recombinante que actúa inhibiendo selectivamente las citocinas IL-17A e IL-17F, que están implicadas en la inflamación y la respuesta inmunitaria desregulada que caracteriza a la psoriasis. La dosis recomendada de BKZ es de 320 mg (administrados en 2 inyecciones subcutáneas de 160 mg cada una) en las semanas 0, 4, 8, 12 y 16 y a partir de entonces, cada 8 semanas. La efectividad de BKZ ha sido destacada en sus ensayos clínicos pivotales, donde ha demostrado ser altamente eficaz en reducir la severidad de las placas psoriásicas (BE SURE: PASI90 del 86.2% con BKZ vs 47.2% ADA a 16 semanas; BE VIVID: PASI90 del 85.2% con BKZ vs 49.7% con UST a 16 semanas; BE READY: PASI90 del 90.8% con BKZ a 16 semanas). En comparación con otros tratamientos biológicos, BKZ ha mostrado una rápida respuesta y altos índices de remisión sostenida de la enfermedad. En términos de seguridad, ha sido bien tolerado en la mayoría de los pacientes, aunque como con otros tratamientos inmunosupresores, puede haber un aumento en el riesgo de infecciones. Los efectos adversos más comunes incluyen infecciones del tracto respiratorio superior, candidiasis y reacciones en el sitio de la inyección (Gordon K, 2022).

 

Ac Mon	Dosificación	PASI75 (reducción de un 75% del PASI)
iTNF-α
IFX	Inducción: 5 mg/kg de semanas 0, 2 y 6 Mantenimiento: 5 mg/kg c8s	75-88% a las 10 semanas
ETC	Inducción: 100 mg/semana x 3 meses Mantenimiento: 50 mg/semana	47-59% a partir de los 6 meses
ADM	Inducción: 80 mg semana 0 y 40 mg semana 1 Mantenimiento: 40 mg c2s	68-87% a las 12 semanas
CZP	Dosificación: 400 mg c2s	75-82% a las 16 semanas
Anti-IL12/23
UST	Pacientes < 90 kg Inducción: 45 mg semanas 0 y 4 Mantenimiento: 45 mg c12s (igual pauta con 90 mg si >100 kg)	2/3 de los pacientes a las 12 semanas
GSK	Inducción: 100 mg semanas 0 y 4 Mantenimiento: 100 mg c8s	85% a la semana 12
RIS	Inducción: 150 mg semanas 0 y 4 Mantenimiento: 150 mg c12s	86.8% a la semana 12
TIL	Inducción: 100 mg semanas 0 y 4 Mantenimiento: 100 mg c12s	63% a la semana 12
Anti-IL17
SCK	Inducción: 300 mg semanas 0, 1, 2, 3 y 4 Mantenimiento: 300 mg c4s	PASI75 80% PASI90 60%
IXE	Inducción: 160 mg, 80mg c2s hasta la semana 12 Mantenimiento: 80 mg c4s	PASI75 80-90% y PASI90 a las 12 semanas
BRD	Inducción: 210 mg c1s hasta semana 2 Mantenimiento: 210mg c2s	PASI75 83% y PASI90 62% a las 12 semanas
BKZ	Inducción: 320 mg en las semanas 0, 4, 8, 12 y 16 Mantenimiento: 320mg c8s	PASI75 92.2% PASI90 85.0% a las 16 semanas

 c.2.4.4. Efectos adversos (EA) de los fármacos biológicos

Los efectos adversos (EA) de los inmunosupresores biológicos suelen ser leves y por lo general son bien tolerados.

Su carácter inmunosupresor les confiere un mayor riesgo de infecciones. Éstas suelen ser leves: foliculitis, abscesos, sinusitis o faringoamigdalitis (Gottlieb AB, 2006) y candidiasis mucocutáneas (especialmente con los anti-IL-17) (Dávila-Seijo P, 2017; Yamaguchi Y, 2020) aunque también se han descrito infecciones graves como neumonías o pielonefritis (Wallis RS, 2007; Scheinfeld N, 2007) que pueden comprometer la vida del paciente. Con los inhibidores de TNF-α, dado que es una citocina proinflamatoria que interviene en la defensa frente a bacterias patógenas, especialmente intracitoplasmáticas, y en la formación de granulomas (Ahmad K, 2007) se han descrito numerosos casos infecciones granulomatosas intracelulares (meningoencefalitis por Legionella pneumophila, nocardiosis, infecciones por Mycobacterium fortuitum, leishmaniasis visceral) (Fabroni C, 2010; Chang MB, 2011; Tektonidou MG, 2007) y más de 300 casos de micosis profundas (80% con infliximab). De todos modos, uno de los peligros más importantes es la reactivación de una tuberculosis latente (RTL), que al inicio del uso de biológicos fue la responsable del 50% de las muertes por infección (Keane J, 2001; Lim WS, 2008). Suele ser atípica, extrapulmonar, diseminada y grave, hasta el punto de comprometer la vida del paciente (Kasiraman V, 2014). En nuestro medio, dado que el riesgo de RTL es elevado, se recomienda realizar una historia detallada, radiografía de tórax y prueba de la tuberculina o cuantiferón. Si alguna de estas pruebas es positiva se debe descartar una tuberculosis activa y en este caso realizar un tratamiento tuberculostático triple. Si se trata de una tuberculosis latente, se recomienda tratamiento profiláctico con isoniazida durante 6-9 meses (Theis VS, 2008). En estos casos recomendamos diferir el tratamiento unas 4 semanas. Existen algunas dudas sobre la seguridad del tratamiento con fármacos anti-TNF-α en pacientes portadores del virus de la hepatitis C (VHC) o de la hepatitis B (VHB). En caso de detectar una serología positiva para alguno de estos virus, especialmente en los casos de hepatitis B, es preferible no comenzar el tratamiento biológico sin consultar con el hepatólogo, ya que una reactivación del virus puede ser fatal (Armstrong AW, 2016). ETC parece ser seguro en caso de hepatitis C, combinando el tratamiento con ribavirina ya sea con o sin interferón-α (Brunasso AM, 2011). ETC, el biológico menos potente, también puede administrarse en los casos de infección por el VIH, ya que no parece aumentar el riesgo de infecciones oportunistas (Cepeda EJ, 2008). En un trabajo del grupo español Biobadaderm (Dávila-Seijo P, 2017) se estudiaron las infecciones graves registradas en la base de datos de psoriasis moderada y grave, detectando que eran más frecuentes en el grupo de pacientes que habían recibido IFX (riesgo relativo, RR = 1,71), ADM combinado con metotrexate (RR = 2,13), ciclosporina (RR = 3,12) y UST con metotrexate (RR 0 1,56) y que el riesgo de infección con el uso de fármacos biológicos era similar al de los sistémicos tradicionales. En otros estudios tampoco se encontraron diferencias significativas en el número y gravedad de las infecciones adquiridas en el contexto del tratamiento con biológicos, con metotrexato o con ciclosporina (Mestre M, 2018).

En cuanto a los anti-IL23, en los estudios pivotales del UST se detectaron un 10% de EA más que en los controles (catarro de vías altas, cefalea, artralgias y tos y reacciones en el lugar de la inyección) (Scanlon JV, 2009), un 1% de los cuales fueron considerados efectos adversos severos (EAs) (Leonardi CL, 2008). A los 5 años de seguimiento, la tasa de EAs con 45 mg fue de 6.8/100 pacientes/año y con 90 mg de 8.2/100 pacientes/año. No se detectaron casos de desmielinización, ni un aumento del número total de infecciones ni de tuberculosis.

En cuanto a la tasa de eventos cardiovasculares mayores (ECVM), en un meta-análisis sobre 22 estudios aleatorizados y controlados que incluían un total de 10.183 pacientes, entre los 3.179 pacientes que recibieron terapia anti-IL-12/23, 10 experimentaron un ECVM comparado con 0 entre 1.474 pacientes de los que recibieron placebo. En los ensayos con terapia anti-TNF-α, solo 1 de 3.858 pacientes presentaron un ECVM respecto a 1 de 1.812 de los que recibieron placebo, sin diferencias significativas entre los 3 grupos (Ryan C, 2011). Con UST también se han descritos casos del efecto paradójico por el que pueden desarrollar una psoriasis de novo o bien empeorar una psoriasis ya existente (Kerdel FA, 2011).

Ha existido durante muchos años una preocupación por el desarrollo de neoplasias con el tratamiento biológico. A día de hoy solamente existe un alto grado de relación de neoplasias con la ciclosporina y en menor grado con metotrexato y los antiTNF. Por otro lado, los fármacos antiIL17, antiIL23, así como las moléculas pequeñas como apremilast se han demostrado seguros e incluso pueden usarse en pacientes con neoplasia reciente e incluso activa en algunos casos publicados (Balda A, 2023).

Respecto a los nuevos biológicos anti-IL17 y anti-IL23, los EA más comunes fueron las infecciones de las vías aéreas superiores (Crowley JJ, 2019) y las reacciones alérgicas del tipo de la urticaria, por lo general leve o moderada, en algunos casos asociada a angioedema (Blauvelt A, 2015). Además, dado que la IL-17A estimula la granulopoyesis y el tráfico de neutrófilos (Ley K, 2016), sus inhibidores, tanto SCK como IXE o BRD, pueden causar neutropenia (McInnes IB, 2014). Se han relacionado también con la exacerbación o el debut de una enfermedad de Crohn o una colitis ulcerosa (Reich K, 2017). En un análisis conjunto de 7 ensayos aleatorizados y controlados se detectaron 19 casos de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) (7 casos de enfermedad de Crohn, lo que representa una tasa de incidencia de 1,1/1000 pacientes-exposición año, y 12 de colitis ulcerosa, tasa de incidencia 1,9/1000 pacientes-exposición año), que se produjeron tanto en la fase de inducción como durante el mantenimiento (Strober B, 2016). Igualmente son muy características las infecciones por cándida y se recomienda hacer cribado de tuberculosis antes de iniciar el tratamiento. Los EAs (incluyendo infecciones graves, neoplasias y eventos cardiovascular mayores) fueron comparables a los de ETC (Strober B, 2016). Igualmente, se han detectado en sangre anticuerpos anti-fármaco, aunque a niveles bajos, sin interferir en la respuesta cínica (Rungapiromnan W, 2016).

Como EA específico de BRD destacamos que durante el desarrollo del fármaco por Amgen se suspendió su comercialización temporalmente por haberse detectado algunos casos de ideas suicidas y 3 casos de suicidio consumado. Ahora bien, la única observación de este problema se realizó en 1 solo centro de investigación de los 390 existentes, sin que haya quedado reflejado nuevamente en la literatura. En los estudios pivotales se pudo comprobar que con el tratamiento con BRD se produjo una mejora significativa de la depresión en casi todos los pacientes (Beck KM, 2019). Finalmente, la FDA aprobó la comercialización del producto con una advertencia en el envase acerca de este riesgo matizando que “la relación causa-efecto de estos suicidios con el BRD no ha sido establecida”. De todos modos, parece prudente vigilar las ideas de suicidio en casos psiquiátricos, comunes en los pacientes con psoriasis (Cai Q, 2019).

c.2.4.6. Nuevas moléculas pequeñas

Actualmente existen dos nuevos tratamientos orales indicados para la psoriasis. Se consideran moléculas pequeñas porque a diferencia de los biológicos su tamaño molecular es mucho menor. Además, presentan unas características muy interesantes respecto al manejo de la psoriasis, como son la ingesta por vía oral y la menor inmunosupresión que presentan. Por otro lado, tienen una efectividad parecida a los antiTNF y menor que los anti-interleucinas (James J, 2024).

Apremilast es un inhibidor de la fosfodiesterasa 4 (PDE4), que actúa reduciendo la inflamación al disminuir la producción de citoquinas proinflamatorias. Se administra por vía oral (30mg/12h con inicio progresivo durante la primera semana) y es bien tolerado, con efectos secundarios comunes como diarrea, náuseas y cefalea. Es especialmente útil en pacientes con psoriasis en placas moderada a severa, y también puede ser efectivo para la artritis psoriásica.

Deucravacitinib, por otro lado, es un inhibidor selectivo de la tirosina quinasa 2 (TYK2), una enzima implicada en la señalización de citoquinas clave en la respuesta inflamatoria. Al bloquear esta enzima, el medicamento ayuda a reducir la inflamación y la proliferación celular anormal. Se administra también por vía oral (6mg/24h) y puede tener efectos secundarios como infecciones del tracto respiratorio superior y reacciones cutáneas leves. Es una opción para pacientes con psoriasis moderada a severa que no han respondido bien o tienen contraindicación a otros tratamientos sistémicos e incluso biológicos.

Ambos medicamentos ofrecen una opción no biológica, permitiendo el tratamiento sin la necesidad de inyecciones o infusiones, y son particularmente útiles en pacientes que buscan tratamientos menos invasivos o que tienen contraindicaciones para terapias biológicas.

c.2.4.7. Tratamiento de las comorbilidades

Es fundamental la prevención de la obesidad y el resto de factores de riesgo cardiovascular asociados (diabetes, dislipemia, hipertensión) que conducen a la aterosclerosis y la morbi-mortalidad por infarto de miocardio e ictus en los pacientes con psoriasis. Se ha descrito una mejoría de ésta en pacientes que realizan dietas de adelgazamiento o ricas en ácidos grasos insaturados como la dieta mediterránea (Barrea L, 2015; Phan C, 2018; Molina-Leyva A, 2019). La reducción de peso, con una dieta completa como la mediterránea, y un ejercicio moderado son un inmejorable complemento terapéutico para la psoriasis grave y sus comorbilidades.