2.2. Patogénesis

Como hemos comentado, la psoriasis se produce por una interacción de los queratinocitos con diferentes tipos de células inmunoinflamatorias, por medio de un entramado complejo de citocinas y quimiocinas. Esta interacción da lugar a una proliferación excesiva y aberrante de los queratinocitos, que se manifiesta en forma de descamación e inflamación de la dermis en forma de eritema, principalmente como resultado del estímulo del eje IL-23/Th17 y de un desequilibrio del balance Th17/Treg. Todo ello forma un asa inflamatoria en la que se integran las células dendríticas y los queratinocitos (Sieminska I, 2024).

En la piel conviven las células cutáneas residentes (queratinocitos, mastocitos y células endoteliales) y las células del sistema inmune innato (SII) (células dendríticas, macrófagos y neutrófilos) entre las que existe una constante e intensa intercomunicación para formar la barrera cutánea. En el desarrollo de la psoriasis se suman, además, las células del sistema inmune adquirido (SIA) (linfocitos T y B), que sostienen y amplifican la inflamación crónica.

Las células dendríticas (CD), que son células presentadoras de antígenos (CPA) profesionales, y los queratinocitos tienen un papel primordial en la fase inicial de la formación de las placas de psoriasis. Los queratinocitos liberan péptidos antimicrobianos (LL37, proteínas S100 y β-defensinas) en respuesta a un daño ambiental o infeccioso; se ha detectado sobreexpresión de estos péptidos en la piel psoriásica (Morizane S, 2012). Éstos se unen al DNA de las células dañadas para formar un antígeno completo. Dicha unión activaría las CD plasmocitoides que secretarían IFα que, a su vez, transformarían las CD mieloides en CPA para interactuar con células T naïve. La activación de éstas produce cantidades elevadas de TNF-α, IL23, IL-12 e IL-6 que iniciarían la cascada inflamatoria que promueve la proliferación de queratinocitos y el reclutamiento de neutrófilos al lugar de la inflamación, típico de la psoriasis.

Al mismo tiempo, los queratinocitos secretan citocinas (IL-6, IL-1β y TNF-α), quimiocinas (CCL20, CXCL5, CXCL8, CXCL9, CXCL10) y más péptidos antimicrobianos que perpetúan el ambiente inflamatorio (Rauschenberger T, 2019). Los queratinocitos y las CD secretan además IL-36 que, tras unirse a su receptor IL-36Rα, promueve la transcripción de varios mediadores inflamatorios a través de la activación de NFκB e interactúa con otras citocinas proinflamatorias como la IL-17 aumentando aún más la inflamación y atrayendo a los neutrófilos (Sao S, 2019).

Además, se ha comprobado que la IL-17A es la principal citocina efectora en la psoriasis (Ariza ME, 2013). Las fuentes más importantes de IL-17A en la psoriasis son los mastocitos, las células Tγδ, las célulasTαβ y las ILC3 (Blauvelt A, 2018). Se ha comprobado que su expresión se encuentra incrementada en la piel (Johansen C, 2009) y el suero de pacientes con psoriasis (Miossec P, 2009). Las células Th17 y otras de las células que producen IL-17 son fundamentales en la protección de la barrera epidérmica contra las infecciones bacterianas y fúngicas. Ahora bien, su sobreproducción contribuye a la inflamación crónica y a enfermedades autoinmunes como la psoriasis (Beringer A, 2016).

Otras células importantes son los macrófagos. Derivan de los monocitos y actúan como CPA y fagocitos residentes en los tejidos. Se han encontrado en elevado número en las lesiones de psoriasis (Lorthois I, 2017) y son una importante fuente de TNF-α, presente en elevadas cantidades en las placas de psoriasis y uno de los mediadores clásicos en la inflamación crónica (Desplat-Jégo S, 2014). Destacan asimismo células linfoides innatas tipo 3 (ILC3), sin receptores específicos de antígenos, por su capacidad de producir IL-22 y IL-17A. Se han encontrado en la sangre y en la piel de pacientes con psoriasis y se normalizan al remitir la enfermedad (Ebbo M, 2017).

De todos modos, las células conductoras del proceso inflamatorio en la psoriasis son las células T. Se puso de manifiesto al comprobar que la administración de ciclosporina (CyA) conseguía blanquear las lesiones (Rebora A, 1991). Una vez se unen a las CD para el reconocimiento antigénico, las células T (Th1, Th17 y Th22) se activan y segregan cantidades elevadas de IFN-γ y TNF-α, en respuesta a la IL-12 e IL-23 liberadas por las CD dérmicas (Gaffen SL, 2014). Estas células Th fomentan la hiperproliferación y modifican la diferenciación epidérmica reduciendo la apoptosis (Hugh JM, 2018). A pesar de las diferencias entre la piel humana y murina, los modelos animales de inflamación psoriasiforme han ayudado a identificar el eje IL-23/IL-17 como la red de citocinas central de la enfermedad (Polese B, 2020). Por otra parte, existe una subpoblación de linfocitos T residentes (LTR) en los tejidos que podrían contribuir significativamente al inicio y el mantenimiento de las placas de psoriasis. Forman parte de la función barrera de la piel por su estrecha connivencia con los queratinocitos y otras células de la inmunidad innata. Los LTR son los responsables de las respuestas antimicrobianas, pero también de las inflamatorias y citotóxicas. Producen IL-17 e IL-22, son CD8+ y expresan CD103 y CD69. No son linfocitos recirculantes y persisten largo tiempo en los tejidos. La piel lesional y no lesional de psoriasis contiene una población de LTR productora de IL17 que reconocen antígenos comunes y probablemente contribuyen a la recurrencia de la enfermedad una vez finalizado el tratamiento (Khalil S, 2020).