5.1. Escabiosis o sarna humana

Parasitosis cutánea muy contagiosa, causada por el ácaro Sarcoptes scabiei var. Hominis. Es un parásito estricto, de cuerpo ovalado con cuatro pares de patas y 10 pares de espinas dirigidas hacia atrás en el dorso, que le impiden retroceder en el surco. La hembra una vez fecundada perfora la capa córnea y, por la noche, con el aumento de la temperatura corporal, labra un surco donde va depositando los huevos. El macho, que es más pequeño muere tras la cópula. De los huevos salen las larvas a los 7 días, que perforan el techo del surco, llegan a la fase adulta en unas dos semanas, copulan y se reanuda el ciclo. El número de hembras activas está entre 10 y 30 en la sarna vulgar y su distribución en la superficie cutánea varía en función del sexo y la edad

No se transmite de los animales a los humanos. Los ácaros de la sarna animal (sarna sarcóptica) pertenecen a distintas subespecies y no pueden reproducirse en humanos.

La transmisión requiere contacto íntimo, piel con piel, por lo que a menudo tiene carácter de enfermedad de transmisión sexual, con mayor prevalencia entre individuos promiscuos. El contacto casual con la piel es poco probable que resulte en la transmisión. Además, es habitual la diseminación al resto de la familia o núcleo de personas más próximas al afectado, dada la convivencia íntima en la casa y por el uso en común de fómites.

Los síntomas suelen aparecer de 3 a 6 semanas después de una infestación, aunque en pacientes con una exposición previa al ácaro, los síntomas pueden aparecer de forma más precoz. El prurito es el síntoma principal. Es de intensidad progresiva, predomina por la noche, llegando a despertar al enfermo, y es de tipo aditivo, ya que lo van adquiriendo las personas próximas o los convivientes o si el paciente no se trata.

A la exploración, se observa una erupción polimorfa compuesta por lesiones específicas, producidas por el propio parásito (lesiones “habitadas”), e inespecíficas, por la reacción inmune que desencadena el sarcoptes y las lesiones derivadas del rascado. Las lesiones específicas ocurren principalmente en los espacios interdigitales, la cara ventral de las muñecas, la parte proximidad de las axilas y el dorso del pene y en palmas y plantas en los niños. Son de dos tipos: los surcos acarinos, lesiones lineales, ligeramente onduladas, en forma de S itálica, de 5-15 mm, en los que la piel está ligeramente elevada y la eminencia acarina, situada justo por delante del surco, donde se localiza el ácaro y donde puede obtenerse para visualizarlo al microscopio. También pueden observarse parásitos en vesículas aisladas. Las lesiones inespecíficas se producen por hipersensibilidad. Consisten en vesículas, que se localizan especialmente en las caras laterales de los dedos (de forma muy parecida a la dishidrosis). En lactantes se pueden observar en palmas y plantas, donde pueden llegar a producir ampollas. El prurito forma parte de la reacción inmune al ácaro y da lugar a lesiones por rascado: erosiones, excoriaciones puntiformes y lineales con costras hemorrágicas, de distribución holocorporal, eczemas liquenificados y los nódulos escabióticos o pápulas persistentes. Estos últimos consisten en papulonódulos eritematosos firmes, de aproximadamente 0,5 cm, se localizan habitualmente en el área genital, especialmente en escroto y nalgas, y son muy similares a las picaduras. Son intensamente pruriginosos y suelen persistir incluso semanas después de curada la sarna.

Es una infestación relativamente frecuente que puede afectar individuos de cualquier edad y estatus socioeconómico. Su distribución es universal y la incidencia ha aumentado en las últimas décadas. La prevalencia mundial estimada fue 200 millones de casos en 2015 (Chiu S, 2019), con una amplia variación según distintas áreas geográficas, siendo las regiones con mayor prevalencia los países tropicales y húmedos, la región del Pacífico y América Latina (Fuller LC, 2013), donde fue más común en regiones con recursos limitados. Aunque es poco probable, el contacto casual o con fómites (ropa de cama u otros objetos) utilizados por una persona con sarna clásica puede dar lugar al contagio.

En los países templados se reproduce con mayor facilidad durante los meses calurosos, con temperaturas de más de 25ºC. Las condiciones de hacinamiento aumentan el riesgo de infestación de sarna. Las epidemias pueden ocurrir en entornos institucionales, como escuelas, centros de atención a largo plazo, cárceles y cuarteles.

En España, en los últimos años, estamos viviendo un goteo continuo con varios casos cada semana en las consultas de dermatología. La trasmisión se produce por un contacto prolongado piel con piel. Aunque puede afectar a personas de todas las edades, existen 3 grupos de riesgo. En primer lugar los niños. En los países en vías de desarrollo la sarna llega a afectar un 5-10% en este grupo de edad (Leung A, 2019). Los ancianos tienen también mayor riesgo de contraer la escabiosis, sobre todo si viven en residencias que albergan pacientes con demencia. En estos pacientes la presentación difiere en muchas ocasiones de la sarna clásica. Prácticamente la mitad no presentan síntomas y en poco más de un 30% se detectan surcos (Cassell JA, 2018), lo que hace que el diagnóstico se difiera y la enfermedad se vaya propagando. El tercer grupo comprende las personas sexualmente activas, dado que el contagio ocurre a través de un contacto de la piel directo y prolongado, como el que se produce en las parejas sexuales. En este sentido a menudo tiene carácter de enfermedad de transmisión sexual, con mayor prevalencia entre individuos promiscuos.

El diagnóstico de sospecha es clínico. Se debe descartar en toda persona con prurito generalizado y progresivo de predominio nocturno, en el que predominen las excoriaciones por rascado. El índice de sospecha aumenta si el prurito aparece en los convivientes y se confirma cuando se observan los surcos o los nódulos escabióticos. Nos deberemos apoyar en pruebas complementarias. En la dermatoscopia podemos observar una forma triangular oscura que representa la cabeza del ácaro dentro de una madriguera (signo del “ala delta”). Igualmente podemos visualizar al microscopio el sarcoptes en las escamas de la piel obtenidas por raspado de un surco acarino o de una vesícula. Con una hoja de bisturí del número 15 se raspa la superficie epidérmica sin inducir un sangrado significativo. La muestra se coloca en un portaobjetos de vidrio. Se puede agregar aceite mineral o hidróxido de potasio (KOH) adicional antes de colocar el cubreobjetos, para disolver el exceso de residuos queratósicos. Luego, la muestra se debe examinar en el microscopio en busca del ácaro o fragmentos del mismo. También se pueden observar los huevos o los escíbalos (residuos fecales). De forma similar se puede aplicar cinta adhesiva transparente (Cel·lo) varias veces sobre una lesión habitada, trasladarla luego a un portaobjectos y examinarla al microscopio. Se han realizado avances hacia el desarrollo de un test diagnóstico sanguíneo para la infestación por sarcoptes y una vacuna para proteger la población susceptible (Arlian LG, 2017).

Sarna B86; erupción polimorfa generalizada con excoriaciones, vesículas y surcos; distribución generalizada. Prurito intenso y aditivo que se extiende a los convivientes

Sarna B86; excoriaciones por rascado en parte superior de espalda. Se trata de lesiones por hipersensibilidad y no habitadas

Sarna B86; surco acarino; lesión queratósica lineal de 5 mm en el espacio interdigital

Sarna B86; surco acarino; lesión queratósica lineal de 5 mm en el borde cubital de la muñeca

Sarna B86; surco acarino; lesión queratósica curvlínea de 5 mm en la cara anterior de la muñeca de un niño

Sarna B86; surco acarino; lesión queratósica lineal en el pliegue interdigital

Sarna B86; nódulos escabióticos o pápulas persistentes; papulonódulos extremadamente pruriginosos localizados en genitales. Lesiones por hipersensibilidad y no habitadas

Sarna B86; pápulas persistentes, papulonódulos extremadamente pruriginosos localizados en genitales. Lesiones por hipersensibilidad y no habitadas. Semejan picaduras

Surco acarino; dermatoscopia, línea serpeteante queratósica de unos 3-4 mm, labrada por la hembra del ácaro por la noche para poner los huevos 

Sarcoptes scabiei al microscopio

5.1.1. Sarna noruega o costrosa

Es una variante altamente contagiosa de la sarna clásica, denominada sarna costrosa (o noruega) que se caracteriza por la infestación masiva del parásito. Se presenta en pacientes inmunodeprimidos o con daño neurológico o personas ancianas. Suele manifestarse con extensa hiperqueratosis y, aunque cualquier área de la piel puede verse afectada, las manos, los pies, los genitales y el cuero cabelludo, son particularmente susceptibles. Aparecen costras y fisuras y las uñas a menudo son distróficas. Si no se trata, la enfermedad puede llegar a afectar todo el tegumento y generalmente se propaga con facilidad a las personas del entorno. El prurito puede ser mínimo o estar ausente. Un paciente con sarna noruega puede llegar a albergar más de 1000 parásitos. Puede llegar a producir verdaderas epidemias en instituciones cerradas.

Sarna noruega o costrosa B86; lesiones hiperqueratósicas y costrosas localizadas en dorso de manos. Prurito ligero o ausente. Contiene miles de parásitos lo que la hace extremadamente contagiosa pudiendo desencadenar pequeñas epidemias

Sarna noruega o costrosa B86; lesiones hiperqueratósicas y costrosas localizadas en ingles y genitales

Sarna noruega o costrosa B86; lesiones hiperqueratósicas y costrosas, formadas por cientos de surcos, localizadas en nalgas y pliegue interglúteo.

Sarna noruega o costrosa B86; lesiones hiperqueratósicas y costrosas, formadas por cientos de surcos, localizadas en codos

5.1.2. Diagnóstico diferencial de la sarna

La sarna se debe diferenciar de todos los procesos pruriginosos generalizados, en la primera fase de los que cursan sin dermatosis evidente y fases más avanzadas de los que cursan con excoriaciones (prurito idiopático o sine materiae, xerosis cutánea, prurito del anciano, prúrigo, excoriaciones neuróticas, prurito secundario a linfomas o a insuficiencia renal o hepática). Los datos claves para el diagnóstico son el predominio nocturno del prurito; la no afectación de la cabeza; la afectación de contactos (pareja, familia, amigos) y, sobre todo, las lesiones específicas (surco, eminencia y vesícula) que se han de buscar minuciosamente. La confirmación diagnóstica se obtiene al hallar el parásito por alguno de los procedimientos anteriores, aunque si el índice de sospecha es elevado, también podemos indicar tratamiento específico, que siempre debe instaurarse simultáneamente en todos los convivientes y su pareja sexual.

5.1.3. Tratamiento de la sarna

Los pacientes con diagnóstico seguro de sarna (observación del parásito en la dermatoscopia o al microscopio, o paciente con prurito y surcos o pápulas persistentes) o diagnóstico de sospecha (prurito de más de 2 semanas de duración, de predominio nocturno y prurito en un contacto cercano) deben ser tratados. Asimismo, han de recibir tratamiento simultáneo todos los convivientes y la pareja sexual, independientemente de los síntomas, para prevenir infestaciones recurrentes.

Debido a que el tiempo medio de supervivencia del ácaro fuera del huésped es de aproximadamente 48 a 72 horas, la ropa en contacto con la piel, las toallas y las sábanas deben lavarse con agua caliente (60°C) para asegurar la eliminación del parásito. Las prendas finas y los artículos utilizados en los 3 días anteriores deben colocarse en una bolsa de plástico durante una semana.

La elección del escabicida se basa en la efectividad, la potencial toxicidad, los costos, la extensión de la eczematización secundaria y la edad del paciente. Las resistencias a la terapia convencional parecen estar aumentando (Arlian LG, 2017). Se clasifican en agentes tópicos y sistémicos.

5.1.3.1. Tratamientos tópicos

Se aplican generalmente durante la noche, después de la ducha, por todo el tegumento, desde el cuello hasta la punta de los pies, sin dejar áreas sin tratar. Se recomienda una segunda aplicación en las zonas habitadas (manos y entre los dedos, muñecas, axilas, genitales y nalgas). En bebés y ancianos, también se aplican en la cara y el cuero cabelludo. Se retiran por la mañana, con una nueva ducha, al cabo de 8-12 horas. El procedimiento debe repetirse 1 vez a los 7 días. Recomendamos que los acaricidas no se apliquen más veces, a menos que haya sospechas fundadas de reinfección, ya que son irritantes y pueden empeorar el prurito.

Permetrina. De primera elección. Se formula en crema al 5%. Es un agente altamente efectivo para el tratamiento de la escabiosis, con tasas de curación superiores al 90%. El porcentaje de absorción del mismo es inferior al 2%, por ello destaca un bajo potencial neurotóxico en humanos. Puede utilizarse en embarazadas, en periodo de lactancia y en niños mayores de 2 meses. Se han descrito casos de resistencias, con porcentajes variables según las regiones geográficas (Chiu S, 2019), en parte debido a que es un acaricida ampliamente utilizado en agricultura para la prevención de plagas.

            En Japón se ha aprobado recientemente la fenotrina y se han retirado el lindano y el benzoato de bencilo por neurotoxicidad e irritación cutánea (Guideline for the Diagnosis and Treatment of Scabies, 2017).

Azufe precipitado. Es una alternativa segura en niños, embarazadas y durante la lactancia. Se debe formular en ungüento al 5-10%. Se aplica durante tres noches consecutivas, siendo necesario repetir la aplicación a los 7 días (Guideline for the Diagnosis and Treatment of Scabies, 2017). Presenta buena tolerancia, aunque puede producir irritación local.

Crotamitón: Se formula en crema y/o loción al 10%. El régimen de tratamiento para el crotamitón no está estandarizado. Se aplica durante 24 horas por dos 2-5 días consecutivos. Tiene la ventaja de tener un efecto antipruriginoso. No está aprobada para ser utilizada en niños.

Malatión: Se formula en loción al 0.05%. Actúa bloqueando irreversiblemente la acetilcolina. Normalmente se realiza una sola aplicación durante la noche y se lava después de 8 a 12 horas. Las desventajas incluyen la inflamabilidad del producto y el costo relativamente alto. Las alternativas a la permetrina no son más efectivas y suelen tener mayor toxicidad.

            Si el tratamiento es efectivo se reduce significativamente el prurito y desaparecen las lesiones habitadas en una o dos semanas, aunque un cierto grado de picor puede persistir durante tres o cuatro semanas e incluso hasta 2 meses debido en parte a la persistencia de la reacción inmune y en parte a la dermatitis irritativa del propio acaricida. Aconsejamos la hidratación cutánea diaria durante un mes. Si se produce recrudecimiento del prurito o reaparición o persistencia de las lesiones específicas hemos de pensar en un nuevo contagio o en fallo terapéutico.

5.1.3.2. Sistémicos

Ivermectina: La ivermectina oral actúa a nivel del sistema nervioso central del ácaro, paralizándolo. Es fácil de administrar y se emplea una dosis de 200 µg/kg que se debe repetir una o dos semanas después por su ausencia de acción ovicida (Currie BJ, 2010). Este modo de tratamiento puede ser particularmente útil para los brotes de sarna en residencias de ancianos y otras instalaciones donde la terapia tópica puede ser poco práctica (Monsel G, 2012). No se debe utilizar en embarazadas, durante la lactancia ni en niños menores de 15 Kg de peso (Chiu S, 2019). Tampoco se puede utilizar simultáneamente en pacientes bajo tratamiento con barbitúricos.

               Se están experimentando otras drogas usadas en veterinaria para el tratamiento de artrópodos animales (Bernigaud C, 2019).

5.1.3.3. Tratamiento de la escabiosis costrosa

               Se recomienda un tratamiento combinado con permetrina tópica al 5% aplicada durante 7 días consecutivos y posteriormente dos veces por semana hasta la curación, e ivermectina oral 200 µg/kg administrada los días 1, 2 y 8, pudiendo extender el tratamiento en casos muy severos. También es importante extraer las costras gruesas, aunque con sumo cuidado, ya que contienen cientos de parásitos y son muy contagiosas, recortar bien las uñas, tratar las zonas subungueales y poner vendajes para evitar el contagio y aumentar la penetrabilidad del tratamiento (Guideline for the Diagnosis and Treatment of Scabies, 2017).