1.4. Dermatosis asociadas a enfermedades metabólicas

1.4.1. Porfirias

Se denomina así a un grupo heterogéneo de enfermedades metabólicas causadas por deficiencias en las enzimas que intervienen en la biosíntesis del hemo (Robles-Mendez JC, 2015), lo que conduce a la sobreproducción y acumulación de los metabolitos intermedios (porfirinas) de estas enzimas deficitarias.

La más frecuente del grupo es la porfiria cutánea tarda (PCT), donde la enzima deficitaria es la uroporfirinógeno-decarboxilasa hepática. Existe una forma familiar, rara, de herencia autosómica dominante, en la que el déficit enzimático se encuentra en todos los tejidos y suele manifestarse alrededor de los 20 años de edad. Más frecuente es la forma esporádica o adquirida (80%), que suele aparecer a los 40-50 años, en la que el déficit enzimático se limita al hígado y es desencadenado, mediante mecanismos no claramente conocidos, por la ingesta de alcohol, infecciones (fundamentalmente hepatitis C), estrógenos, sobrecarga férrica (hemocromatosis) y sustancias químicas (hexaclorobenceno).

La PCT se presenta clínicamente en forma de fotosensibilidad crónica con intolerancia a sol y ampollas y erosiones en zonas fotoexpuestas como el dorso de las manos y la cara (especialmente en verano), fragilidad cutánea con aparición de erosiones y ampollas tras microtraumatismos y la presencia de cicatrices y quistes de millium. También es característica la presencia de hiperpigmentación e hipertricosis malar.

Se asocia a hepatopatía que puede degenerar en cirrosis hepática y hepatocarcinoma. El diagnóstico se confirma con la determinación de porfirinas en sangre, orina y heces. El tratamiento consiste en una fotoprotección estricta y evitar los desencadenantes. En la mayoría de ocasiones se requieren flebotomías y añadir en las fases iniciales antimaláricos a dosis bajas, como hidroxicloroquina, que se suspende una vez se ha controlado la porfiria.

Cuando el desencadenante es una hepatitis C (Muray S, 2002) se debe realizar un tratamiento combinado específico.

1.4.2. Xantomatosis y xantomas

Se trata de un grupo de enfermedades caracterizadas por la presencia de infiltrados localizados de macrófagos de aspecto espumoso por la captación excesiva de partículas de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y su modificación oxidativa en la dermis o xantomas.

Histológicamente están compuestos por un infiltrado polimorfo formado por fibroblastos, histiocitos y macrófagos llenas de lípidos, que se ven al microscopio como células claras, con “citoplasma espumoso”, y se denominan “células xantomizadas” (de Schaetzen V, 2004). Igualmente pueden observarse células de Touton una variante de célula gigante multinucleada con una corona de núcleos central y un depósito lipídico claro en periferia.

Clínicamente los xantomas poseen un color amarillento o anaranjado y se desarrollan en forma de máculas, pápulas, placas o nódulos, dependiendo del nivel cutáneo en que asienten.

En la práctica pueden representar el signo de varias displipemias congénitas o adquiridas (xantomatosis dislipémicas). Más raramente, algunos xantomas no se asocian a dislipemia (xantomatosis normolipémicas). Entre éstas últimas destacamos los xantomas planos normolipémicos de los grandes pliegues (párpados, cuello, axilas e ingles) y el xantogranuloma necrobiótico, que se asocian a paraproteinemia y enfermedades linfoproliferativas.

La forma más prevalente de xantomas son los xantelasmas palpebrarum, que se presentan como maculopápulas amarillentas en la zona proximal de los párpados. Hasta hace poco eran considerados únicamente un problema cosmético ya que no suelen asociarse a dislipemia, pero en estudios prospectivos recientes se ha observado que significan un riesgo cardiovascular aumentado y una reducción en la esperanza de vida, ya que algunos de los mecanismos patogénicos que dan lugar a los mismos son similares a los de los estados precoces de la aterogénesis (Zak A, 2014).

Los xantomas eruptivos se presentan como pápulas semiesféricas amarillentas múltiples, firmes al tacto y ligeramente pruriginosas, que se localizan en nalgas, región lumbar, pared abdominal, codos y cuello. Aparecen en pocas semanas cuando se produce un depósito intracelular rápido de lípidos en la dermis. Son un signo cardinal de riesgo cardiovascular elevado. Pueden estar desencadenados por el consumo excesivo de alcohol, la diabetes mellitus tipo 2 no tratada, la dislipemia (hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia) y la ingesta de antidepresivos (Santiago L, 2018). Suelen ser la manifestación cutánea de una hipertrigliceridemia severa e implican un riesgo elevado de pancreatitis aguda o de diabetes mellitus tipo 2. Cuando se corrige la enfermedad metabólica subyacente desaparecen sin dejar cicatriz (Duzayak S, 2017).

Los xantomas tendinosos y tuberosos son típicos de la hipercolesterolemia familiar autosómico dominante, causada por mutaciones en el gen del receptor de las lipoproteínas de baja densidad (LDLR). Se localizan principalmente en los tendones y las nalgas y, cuando están ampliamente distribuidos, se encuentran sobre todo en la forma homocigota y pueden indicar una forma grave de la enfermedad subyacente (Kong MX, 2015). También pueden presentarse en el curso de otras formas raras de dislipemia como la xantomatosis cerebrotendinosa y la β-sitosterolemia familiar. Su presencia se asocia a un riesgo cardiovascular de 2 a 4 veces mayor. La xantomatosis cerebrotendinosa está causada por mutaciones en el gen CYP27A1. Su déficit causa una alteración en la síntesis de los ácidos biliares que origina un depósito de colestanol en diferentes tejidos, incluyendo los tendones. Cursa con síntomas neurológicos y una reducción de la esperanza de vida. El tratamiento consiste en suplementos de ácidos biliares en combinación con estatinas (Koopal C, 2016). Los xantomas tuberosos también pueden verse en la cirrosis biliar primaria.

Los xantomas estriados de las palmas son patognomónicos de la disbetalipoproteinemia primaria (Zak A, 2014).