1.1. Dermatosis asocidas a enfermedades del aparato digestivo

1.1.1. Que cursan con hemorragias digestivas

a. Pseudoxantoma elástico

Es un trastorno hereditario recesivo del tejido conectivo causdo por una mutación en el gen ABCC6 (Contro G, 2019), que cursa con calcificación progresiva y fragmentación de las fibras elásticas de la piel, retina y paredes vasculares arteriales. Su prevalencia se estima de 1-9/100.000.

En la piel encontramos pequeñas pápulas amarillentas, que empiezan en la infancia, y crecen formando placas “en empedrado” con aspecto de “piel de naranja”, de varios cm de tamaño. Se localizan usualmente en el cuello, grandes pliegues y región periumbilical. También se puede afectar la mucosa oral.

Se asocia a estrías angioides retinianas (fisura de la membrana de Bruch), y también a claudicación intermitente, hipertensión arterial, isquemia coronaria, accidentes vasculares cerebrales y hemorragias digestivas.

Pseudoxantoma elástico Q82.8; placas amarillentas de superficie abollonada y lisa (en piel de naranja) en los lados del cuello

Pseudoxantoma elástico Q82.8; en los lados del cuello

Pseudoxantoma elástico Q82.8 en las axilas (placas amarillentasde de superficie abollonada y lisa)

Pseudoxantoma elástico Q82.8; placas amarillentasde en las axilas

b. Telangiectasia hemorrágica hereditaria (enfermedad de Rendu-Osler-Weber)

Es una genodermatosis vascular rara, autosómica dominante, que está causada por mutaciones en los genes ENG (50%), ACVRL1 (1/3 de los casos). Más raramente están mutados los genes SMAD4 y GDF2 (Kim D, 2019). Se caracteriza por presentar malformaciones arteriovenosas (MAV) mucocutáneas y viscerales. La prevalencia estimada es de 1-11/10.000, siendo muy similar entre ambos sexos. Suele manifestarse en niños o adolescentes con epistaxis repetidas y anemizantes. Las MAV, en forma de telangiectasias, se extienden a labios, lengua, mucosa oral y nasal, cara y punta de los dedos, pero en ocasiones también afectan otras localizaciones (Orizaga Y, 2019).

Enfermedad de Rendu Osler I78.0; pequeñas malformaciones arteriovenosas en las mejillas

Enfermedad de Rendu Osler I78.0; malformaciones arteriovenosas en las mejillas

Enfermedad de Rendu Osler I78.0; múltiples lesiones de aspecto angiomatoso (malformaciones arterior-venosas) en la lengua y los labios

Enfermedad de Rendu Osler I78.0; malformaciones arteriovenosas en la punta de los dedos

Enfermedad de Rendu Osler I78.0; múltiples malformaciones arteriovenosas en los labios

Enfermedad de Rendu Osler I78.0; múltiples lesiones angiomatoasas (malformaciones arterior-venosas) en la lengua y los labios

Enfermedad de Rendu-Osler I78.0; malformaciones arteriovenosas en los labios

Enfermedad de Rendu Osler I78.0; malformaciones arteriovenosas en la punta de los dedos

Puede asociarse a malformaciones arteriovenosas grandes, viscerales (pulmonares, digestivas, en hígado o páncreas, o del SNC) que pueden ser asintomáticas o presentar complicaciones que provocan una expresión clínica altamente variable. Las localizadas en el estómago e intestino delgado pueden ocasionar sangrado crónico y anemia. Las hepáticas pueden dar lugar a cirrosis y sangrado por varices esofágicas (Tortora A, 2019).

El diagnóstico se realiza con 3 de los 4 criterios de Curaçao: 1) epistaxis espontánea y recurrente, 2) telangiectasias, 3) historia familiar, 4) MAV pulmonares, hepáticas, cerebrales, medulares o gastrointestinales (Dupuis-Girod S, 2017).

En caso de sospecha de MAV visceral, para evaluar la extensión y gravedad de las mismas se precisan TC y RMN. Con los resultados de las mismas se podrá establecer si precisan un tratamiento precoz o sólo requieren seguimiento.

Las telangiectasias faciales se puede confundir con las de la esclerodermia sistémica localizada (CREST) y con la telangiectasia benigna familiar.

Tratamiento

En la epistaxis aguda se recomienda compresión bidigital, la cauterización está contraindicada. Si el control es deficiente se puede administrar ácido tranexámico por vía oral (Robard L, 2017).

Dado que las MAV viscerales pueden originar eventos fatales como accidente vascular cerebral (AVC), émbolos sépticos, hemitórax, cirrosis y hemorragias profusas, para su manejo se recomienda el tratamiento quirúrgico. En las últimas décadas se ha impuesto el manejo endovascular a la cirugía abierta, por tener menos complicaciones postoperatorias. Existen múltiples opciones y diversos materiales de embolización que permiten excluir las MAV de la circulación (Contegiacomo A, 2019).

c. Síndrome de Gardner

Es una variante de la poliposis adenomatosa familiar, de herencia autosómica dominante que puede comprometer la vida del paciente. Está causado por una mutación del gen de la poliposis adenomatosa del colon (APC) y debe diferenciarse de las otras poliposis de colon familares como el sdme de Turcot.

Se caracteriza por múltiples (miles) pólipos adenomatosos colorrectales que pueden sangrar o malignizar y que aumentan en número y tamaño con la edad.

En la piel encontramos diversos tumores benignos cutáneos como quistes epidermoides, fibromas subcutáneos, tumores desmoides, además de osteomas mandibulares.

También se puede presentar en forma de pilomatricomas faciales múltiples familiares (Pujol RM, 1995). Las manifestaciones dentales puede preceder el desarrollo de poliposis intestinal dental y permiten realizar un diagnostico precoz (Seehra J, 2016). Se observa asimismo hipertrofia congénita del epitelio pigmentario retiniano.

Normalmente se trata con cirugía (proctocolectomia restauradora con anastomosis anal para las neoplasia de colon). Además, se recomienda consejo genético y endoscopias de repetición (Juhn E, 2010).

d. Síndrome de Peutz-Jeghers

Se trata de un síndrome autosómico dominante, que predispone a neoplasias internas, caracterizado por la combinación de pólipos hamartomatosos intestinales y máculas pigmentadas mucocutáneas (lentigos). Se calcula una prevalencia 1-9/1.000.000.

Síndrome de Peutz-Jeghers Q85.89; máculas negro-azuladas (lentigos) en la región perioral y los labios

Síndrome de Peutz-Jeghers Q85.89; lentiginosis en los labios

Síndrome de Peutz-Jeghers Q85.89; máculas negro-azuladas (lentigos) en los labios

Síndrome de Peutz-Jeghers Q85.89; lentigos en las manos

Síndrome de Peutz-Jeghers Q85.89; lentigos en las manos

Los pólipos aparecen de media a partir de los 10 años, se localizan a nivel gastrointestinal y son hamartomatosos. Usualmente son benignos y causan problemas mecánicos (dolor, torsión, sangrado, intususpección, oclusión), aunque ocasionalmente pueden degenerar (Khanna K, 2018). Los léntigos consisten en pequeñas máculas pigmentadas marrones o azuladas, en cara y punta de dedos y mucosa de labios, oral y anal.

Existe predisposición al cáncer colorrectal, pancreático y gástrico, además de otros cánceres no epiteliales como el de mama, el uterino y cervical, el cáncer de pulmón y tumores de ovarios y testículos. El más común es el colorrectal (riesgo de por vida es de cerca del 40%), seguido por el cáncer de mama (riesgo de por vida de más del 30%). Los varones tienen riesgo de tumores de las células de Sertoli de los testículos y pueden presentar ginecomastia, edad ósea avanzada y crecimiento rápido con estatura corta (Wu M, 2019).

e. Síndrome de Cronkhite-Canada

Se trata de un síndrome raro de poliposis gastrointestinal no hereditaria que se asocia a diarrea y signos severos de malabsorción. Se considera una enfermedad de probable etiología autoinmune, sugerida por el hallazgo de anticuerpos anti-IgG4 en los pólipos y su respuesta favorable a los tratamientos inmunosupresores. Cursa con la tríada cutánea de alopecia, onicodistrofia e hiperpigmentación moteada en palmas, plantas, cara y extremidades (Horikawa H, 2019).

En un estudio realizado en la China sobre 18 pacientes adultos (mayores de 45 años) con síndrome de Cronkhite-Canada se comprobó que todos eran portadores de al menos una lesión ectodérmica, que el 80% tenían anomalías testiculares y un 25% historia de conectivopatía. La mayoría presentaban síntomas digestivos y en la endoscopia se observó una poliposis gastrointestinal difusa con edema mucoso prominente, inflamación leve o moderada, hiperplasia glandular y dilataciones quísticas. Se detectaron 10 adenomas de colon y 1 carcinoma rectal. A pesar de un intenso infiltrado de células plasmáticas IgG4+ en los pólipos, ninguno cumplía criterios diagnósticos de enfermedad por IgG4 (Li Y, 2018).

1.1.2. Dermatosis asociadas a enfermedades inflamatorias intestinales (EII) (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa)

Las lesiones específicas (con histología de granulomas) sólo se detectan en la enfermedad de Crohn (EC). En la colitis ulcerosa (CU) y la EC se pueden ver dermatosis inflamatorias y lesiones mucosas inespecíficas como la aftosis oral, el eritema nodoso, la enfermedad de Sweet, el pioderma gangrenoso, la hidradenitis supurativa, la pioestomatitis vegetans y el síndrome dermatitis-artritis asociada a enfemedad intestinal (Richter L, 2016).

a. Manifestaciones específicas. Enfermedad de Crohn cutánea y mucosa

Suele manifestarse en forma de pápulas de aspecto granulomatoso con fístulas, úlceras o fisuras e histología de granulomas idénticos a los presentes en el intestino. Pueden encontrarse en el interior de la cavidad oral (enfermedad oral granulomatosa) y alrededor de los orificios naturales, del estoma y de fístulas del aparato digestivo (Crohn oral y perianal). Hablamos de Crohn “metastásico” cuando lesiones cutáneas específicas de enfermedad de Crohn se localizan a distancia (p.ej. axilas).

b. Manifestaciones inespecíficas

Se trata de dermatosis reactivas que también pueden verse en otros contextos. Su curso suele coincidir con una exacerbación de la enfermedad digestiva.

b1. Aftas orales

La estomatitis aftosa recurrente leve o simple se manifiesta en forma de úlceras superficiales de la mucosa oral, de color blanco-grisáceo, y rodeadas de un halo inflamatorio que por lo general se autorresuelve en menos de 15 días y recidiva con mayor o menor periodicidad. La mayoría de casos son idiopáticos.

K12.0 aftas orales; úlceras de color blanco-grisáceo con un halo eritematoso; distribución mucosa oral; son dolorosas y tienen una evolución aguda e intermitente

K12.0 aftosis oral recidivante, úlceras de color blanco-grisáceo con un halo eritematoso, dolorosas y con evolución aguda e intermitente

K12.0 aftas genitales; aftosis bipolar en mucosa genital y oral; evolución aguda e intermitente

Ahora bien, existen casos más graves, con aftas más grandes y dolorosas y más recurrentes denominados aftosis compleja como los que se encuentran en la EC y la CU. También pertenecen a este grupo las aftas orales asociadas a aftas genitales de la enfermedad bipolar (únicamente aftosis) y la enfermedad de Behçet (aftosis bipolar más uveítis, foliculitis y eritema nodoso), la enteropatía por gluten o enfermedades sistémicas como las colagenosis y las vasculitis (Cui RZ, 2016).

b2. Eritema nodoso (EN)

Se presenta en forma de nódulos subcutáneos eritematosos, pretibiales, dolorosos a la palpación, que histopatológicamente corresponden a una paniculitis septal (ver tema 12, paniculitis). Además de la enfermedad inflamatoria intestinal esta dermatosis puede verse asociada a infecciones, sarcoidosis, fármacos, embarazo, neoplasias o idiopática.

Eritema nodoso L52; nódulos eritematosos, dolorosos, subcutáneos localizados en región pretibial. Evolución 2 semanas

Eritema nodoso L52; nódulos eritematosos, dolorosos, subcutáneos localizados en región pretibial

Eritema nodoso L52; lesiones que se palpan en la profundidad de la piel, son dolorosas sobre todo al tacto y se sitúan en la región pretibial

Eritema nodoso L52. Cuando intentas coger un nódulo entre los dedos son duros al tacto

En un estudio realizado en Francia sobre más de 2400 pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (CU y EC) se observó que las manifestaciones cutáneas más frecuentes son el EN (4.0%) y el pioderma gangrenoso (PG) (0.75%). El EN se asoció con mucha mayor frecuencia a la EC (p < 0.001), sexo femenino (p < 0.001), a síntomas oculares y articulares (p < 0.001) y a afectación aislada del colon (p = 0.0001); mientras que el PG se asoció con mayor frecuencia a colitis ulcerosa, en especial a aquellos casos que tenían una historia familar (p = 0.0005), de origen afroamericano (p = 0.003), una pancolitis como localización inicial (p = 0.03) y a aquellos que eran portadores de un estoma permanente (p = 0.002) (Farhi D, 2008).

b3. Dermatosis neutrofílicas

Commprenden un grupo heterogéneo de enfermedades inflamatorias de la piel que se caracterizan por la presencia de un infiltrado rico en neutrófilos que son reactivos a diferentes estímulos (Filosa A, 2018).

Además de la enfermedad inflamatoria intestinal pueden aparecer en el contexto del síndrome de dermatosis-artritis en pacientes con bypass intestinal, la enfermedad de Behçet, síndromes mieloproliferativos o toxicodermias.

b3.1. Pioderma gangrenoso

Se presenta en forma de úlceras dolorosas, socavadas y de márgenes eritematovioláceos, de crecimiento rápido, localizadas habitualmente en miembros inferiores. Las úlceras se desarrollan a partir de lesiones papulolopustulosas de pocos días de duración. Suele asociarse a enfermedades inflamatorias intestinales como la colitis ulcerosa y más rara vez a enfermedad de Crohn. También se ha asociado a artritis y a neoplasias. En una revisión sistemática de la literatura que comprendía 21 estudios con un total de más de 2600 pacientes, se detectó que la prevalencia de enfermedad sistémica asociada era de casi el 57%, siendo la más común la EII (17.6%), seguido de la artritis (12.8%). La asociación con neoplasias hematológicas fue del 8.9% y con neoplasias sólidas el 7.4%. Por otra parte, en un 16.3% de los casos el inicio del PG fue atribuido a un fenómeno de patergia que consiste en la aparición, a los pocos días, de lesiones de PG sobre una herida traumática o quirúrgica (Kridin K, 2018).

Su curso clínico es impredecible y puede o no correlacionarse con el curso de la enfermedad de base e incluso puede preceder al diagnóstico de la EII. Hasta hace poco el diagnóstico de PG se hacía por exclusión (Plumptre I, 2018). Recientemente se ha llegado a un consenso por el método Delphi para el establecimiento de los criterios diagnósticos. Se considera que existe un criterio mayor que consiste en el hallazgo de un infiltrado neutrofílico en la biopsia del borde de la úlcera. También han quedado establecidos 8 criterios menores: 1) exclusión de infección; 2) patergia (reproducción de la lesión en zonas sometidas a traumatimos, que puede ser espontánea o se puede provocar puncionando la piel del antebrazo con 1 cc de suero salino con una aguja de insulina); 3) historia de enfermedad inflamatoria intestinal o artritis inflamatoria; 4) historia de pápula, pústula o vesicula que se ulcera a los 4 días de la aparición; 5) úlcera  con eritema periférico, borde socavado e hipersensible; 6) múltiples úlceras en región pretibial; 7) curción con cicatrices cribriformes o “papiráceas”; y 8) reducción del tamaño al cabo de 1 mes de iniciar el tratamiento inmunosupresor. 4 de los 8 criterios menores proporcionaron una sensibilidad y especificidad del 86% y 90%, respectivamente (Maverakis E, 2018). También es muy típica la aparición de varios focos supurativos al presionar al borde violáceo y del fondo de la úlcera.

Pioderma gangrenoso L88; lesiones pustulosas incipientes

Pioderma gangrenoso L88; lesiones ulceradas, intensamente dolorosas, de bordes geográficos y socavados de color violáceo en paciente con una colitis ulcerosa

Pioderma gangrenoso L88; lesión ulcerada, intensamente dolorosa, de bordes geográficos y socavados de color violáceo

Pioderma gangrenoso L88; lesiones ulceradas, intensamente dolorosas, de bordes geográficos y socavados con focos de supuración en los bordes y el fondo de la úlcera

Pioderma gangrenoso vegetante L88; lesiones ulceradas, intensamente dolorosas, de bordes sobreelevados en paciente con colitis ulcerosa. Histologia del borde con intenso infiltrado polimorfonuclear ocupando todo el grosor de la dermis

Pioderma gangrenoso facial por cocaína-levamisol L88; lesión ulcerada, intensamente dolorosa y supurativa, de bordes geográficos y socavados

Alrededor de un 1% de los pacientes a los que se realiza una colostomía por EC o CU desarrollan un PG periestomal (12 casos sobre un total de 1295 estomas) (Toh JWT, 2018). El PG también puede aparecer como complicación postoperatòria aguda de una herida quirúrgica.

1Pioderma gangrenoso periestomal L88; lesiones ulceradas de bordes vlolaceos alrededor del orificio de la osteomía

Tratamiento

Habitualmente se utilizan dosis elevadas de prednisona oral (0,5-1 mg/kg) y/o ciclosporina (4-5 mg/kg) durante un tiempo prolongado. Por lo general el PG recidiva al reducir las dosis. Se han ensayado también la sulfona y otros inmunosupresores como tratamientos ahorradores de corticoides con buena respuesta inicial. En los últimos años se están introduciendo los inmunosupresores biológicos como fármacos de segunda línea. En una revisión sistemática sobre el tratamiento del PG se seleccionaron 41 estudios que cumplían los criterios de inclusión, entre los que había estudios prospectivos y retrospectivos de cohortes, series de casos y de casos y controles, ensayos abiertos y ensayos randomizados y controlados (ERC). En un ERC (n = 121) se comprobó que la prednisolona y la ciclosporina tenían una efectividad similar: curación completa a las 6 semanas del 15-20% de los pacientes y del 47% a los 6 meses. En otro ERC (n = 30) se demostró que el infliximab era superior a placebo a las 2 semanas (respuesta del 46% vs. 6%), con curación completa del 21% a las 6 semanas. 2 ensayos abiertos mostraron que el 60% y el 37% curaron en 4 meses con canakinumab e infliximab respectivamente (Partridge ACR, 2018).

b3.2. Síndrome de Sweet (Dermatosis aguda neutrofílica y febril)

Combina una constelación de signos y síntomas de inicio agudo, con fiebre alta, malestar general y leucocitosis con neutrofilia. Las lesiones cutáneas consisten en pápulas y placas o nódulos, eritematosos, edematosos, con tendencia a la vesiculación, dolorosos y de distribución asimétrica (como la urticaria) que predominan en la mitad superior del cuerpo (tórax superior, brazos y extremidad cefálica) (Cohen PR, 2007; Villarreal-Villarreal CD, 2016). Las lesiones histológicamente están formadas por un infiltrado difuso de neutrófilos maduros que asientan en la dermis alta.

Síndrome de Sweet L98.2; pápulas eritematoedematosas en parte superior de espalda junto con fiebre elevada y leucocitosis. Histología de dermatosis neutrofílica

Síndrome de Sweet L98.2; pápulas eritematoedematosas en parte superior de espalda junto a fiebre elevada y leucocitosis

Síndrome de Sweet L98.2; pápulas eritematoedematosas y dolorosas en ek cuello, junto a fiebre elevada y leucocitosis

Síndrome de Sweet L98.2; pápulas eritematoedematosas y dolorosas en cara anterior de antebrazos junto a fiebre elevada y leucocitosis

Síndrome de Sweet L98.2; pápulas eritematoedematosas en cara anterior de las muñecas

Síndrome de Sweet ampolloso L98.2; pápulas eritematoedematosas y ampollas en parte superior de espalda con histologia de infiltrado neutrofílico y ampolla subepidérmica

Síndrome de Sweet ampolloso L98.2; pápulas eritematoedematosas y ampollas en antebrazos con histologia de infiltrado neutrofílico y ampolla subepidérmica

*Para el diagnóstico de sdme de Sweet se requieren 2 criterios mayores y 2 menores. Los 2 mayores se presentan en todos los casos y los menores presentan una gran variabilidad entre los casos (Nofal A, 2017).

Se agrupan en 3 formas clínicas: 1) síndrome de Sweet clásico (idiopático); 2) síndrome de Sweet asociado a neoplasias y 3) síndrome de Sweet inducido por fármacos. La forma clásica afecta especialmente a mujeres de 30-50 años se precede de un cuadro catarral de vías altas. Puede asociarse a EII. También se puede presentar durante el embarazoy con frecuencia es recidivante. El síndrome de Sweet asociado a neoplasia puede constituir una dermatosis paraneoplásica de una discrasia sanguínea (principalmente de una leucosis mieloide aguda) o de un tumor sólido. La dermatosis puede preceder, acompañar o seguir el diagnóstico de la neoplasia. Finalmente, el síndrome de Sweet también puede presentarse en pacientes que reciben múltiples fármacos estimuladores del crecimiento celular como el factor estimulador de la formación de colonias de granulocitos (GCSF, granulocyte-colony stimulating factor) (Cohen PR, 2007). También puede producirse por fármacos anticancerosos como el ácido all-trans-retinoico, los inhibidores del proteosoma, agentes hipometilantes, inhibidores de la tirosin-cinasa y la lenalidomida (Raza S, 2013).

En un estudio retrospectivo realizado en la clínica Mayo entre 1992 y 2010 se diagnosticaron 77 pacientes de síndrome de Sweet (edad media 57 años), siendo el 56% varones. El 23% de los pacientes referían una infección previa. Más del 50% fueron clasificados de síndrome de Sweet clasico, más de una tercera parte tenían una neoplasia asociada y algo más del 10% fueron inducidos por fármacos. 21 tenían una neoplasia hematológica o un síndrome mieloproliferativo/mielodisplásico y 6 tenían tumores sólidos. Los que tenían neoplasia asociada tenían la hemoglobina más baja que los que el síndrome de Sweet se asociaba a fármacos (Rochet NM, 2013).

También se puede desarrollar como un fenómeno de patergia, en las zonas de punción de catéteres EV.

Tratamiento

El tratamiento de primera elección son los corticoides sistémicos como la prednisona oral a dosis de 0.5-1 mg/kg/día (2 mg kg/día en casos graves) con lo que se consigue una rápida mejoría dela dermatosis y los síntomas asociados aunque puede aparecer una recurrencia cuando estos se suspenden, por lo que deben retirarse de forma lenta (Nelson CA, 2018). A los corticoides se pueden añadir (o ser sustituidos por) fármacos ahorradores de los mismos como la dapsona 100-200 mg/día según peso, colchicina 1,5 mg/día o ioduro potásico 900 mg/día. El síndrome de Sweet causado por antineoplásicos implica la retirada temporal del fármaco, el uso de corticoides sistémicos y la reintroducción de los mismos fármacos o de otros de composición diferente (Raza S, 2013).

1.1.3. Dermatosis asociadas a cirrosis hepática

Los signos y síntomas cutáneos típicos de la cirrosis son la ictericia, el prurito, las arañas vasculares, el eritema palmar, las dilataciones venosas abdominales, las uñas de Terry y la pérdida del vello sexual.

a. Prurito

La cirrosis biliar primaria puede asociarse a prurito crónico, siendo en muchas ocasiones intenso y recalcitrante. Mejora con el trasplante hepático. En la CBP también podemos detectar hiperpigmentación y múltiples xantomas (tuberosos y palmares estriados).

Ahora bien, el prurito es un síntoma con múltiples etiologías y que tiene un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes. En la mayoría de los casos se trata de prurito senil idiopático o plurietiológico (combinación de xerosis cutánea, polimedicación y pluripatología). Otras causas de prurito serían la dermatitis atópica, urticaria, prurigo nodular, penfigoide ampolloso, neoplasias (prurito paraneoplásico, sobre todo asociado a linfomas), la notalgia parestésica, la insuficiencia renal, entre otras. Es el síntoma cutáneo más frecuente en los pacientes con insuficiencia renal, y es todavía más frecuente e intenso en los pacientes en hemodiálisis. Los mecanismos neurofisiológicos que ocasionan el prurito crónico todavía no son del todo conocidos, y aunque dependen parcialmente de su etiología, se ha visto que comparten una base común con alteraciones neuronales periféricas y centrales. En su tratamiento se han empleado con escaso éxito emolientes, antihistamínicos sistémicos, corticoides tópicos y fototerapia.

b. Hemocromatosis

La hemocromatosis puede derivar en cirrosis hepática y se manifiesta en la piel en forma de hiperpigmentación difusa (sobre todo en zonas fotoexpuestas, genitales, pliegues y areolas).