2.2. Dermatosis paraneoplásicas obligadas

2.2.1. Acantosis nigricans

La acantosis nigricans se manifiesta en forma de placas gruesas e hiperpigmentadas, de color marrón grisáceo y superficie aterciopelada o papilomatosa, que se localizan sobre todo en los grandes pliegues (lados del cuello, axilas, ingles, etc), sobre las que aparecen acrocordones (Cheng E, 2015).

Existen diferentes formas de acantosis nigricans. La forma paraneoplásica es relativamente rara, se inicia bruscamente en la edad adulta y progresa en pocas semanas. Son mucho más frecuentes las acantosis nígricans no asociadas a neoplasias: la forma familiar autosómica dominante (acantosis nigricans benigna), la asociada a endocrinopatías (diabetes, enfermedad de Addison, tumores pituitarios), la asociada a obesidad y resistencia a insulina (pseudoacantrosis nigricans, la más frecuentes) o la causada por fármacos.

La acantosis nigricans paraneoplásica puede acompañarse de un engrosamiento de las palmas, que produce acentuación de los pliegues de las mismas (paquidermatogligia, palm trips o acantosis nigricans palmar).

En un 80% de los casos se asocia a adenocarcinoma digestivo (60% gástrico) y en un 10% ovárico, aunque puede presentarse en el curso de casi cualquier tipo de neoplasia (Roser A, 2019). Suele asociarse a sintomatología propia del tumor de base (dolor abdominal bajo, dolor epigástrico, sangre oculta en heces, metrorragias) y a síntomas inespecíficos de carcinomatosis como pérdida progresiva de peso, debilidad, etc.

2.2.2. Acroqueratosis paraneoplásica de Bazex

Se manifiesta como una hiperqueratosis psoriasiforme acral (pabellones auriculares, nariz, palmoplantar y dedos), sobre una piel de tinte violáceo, a la que se añade distrofia ungueal y paroniquia (Nguyen S, 2019). Se asocia casi exclusivamente a carcinomas aerodigestivos supradiafragmáticos (ORL, pulmón, lengua, esófago) (Räßler F, 2017).

Generalmente se observa antes del diagnóstico de la neoplasia interna, por lo que su reconocimiento es vital para el diagnóstico precoz del tumor subyacente, y desaparece espontáneamente tras su extirpación.

La acroqueratosis paraneoplasica se ha de diferenciar del resto de enfermedades paraneoplascas acrales incluyendo la acantosis nigricans maligna, la paquidermatoglifia adquirida, la queratodermia palmoplantar y las alteraciones ungueales paraneoplasicas (Gül Ü, 2017).

Como tratamiento se han ensayado los corticoides tópicos y sistémicos, análogos de la vitamin D, queratolíticos, etretinato y PUVA con resultados variables. Remite con el tratamiento del tumor de base.

2.2.3. Eritema giratum repens.

Forma parte del grupo de los “eritemas figurados”, erupciones no infecciosas que adoptan figuras anulares y policíclicas que clásicamente incluyen 4 dermatosis: el eritema anular centrifugo (EAC), el eritema gyratum repens (EGR), el eritema migrans, y el eritema marginatum de ña fiebre reumática (Clyatt G, 2022). A estos cuadros se puede añadir el eritema anular neutrofílico y el eosinofílico. El EGR se caracteriza por la presencia de varias bandas eritematosas serpiginosas, paralelas entre sí y separadas por piel sana, que van avanzando rápidamente (1 cm/día), y se extienden de forma centrífuga adoptando una morfología que recuerda a la veta de la madera de un árbol o las olas del mar (Rao AG, 2019). Afecta sobre todo el tronco y parte proximal de las extremidades. Comúnmente se asocia carcinoma de pulmón, aunque de forma más aislada se ha descrito en el contexto de otros carcinomas o neoplasias hematopoyéticas.

2.2.4. Eritema necrolítico migratorio

Es la manifestación cutánea del denominado “síndrome del glucagonoma” ya que se asocia a una neoplasia derivada de las células α-2 de los islotes pancreáticos que segrega glucagón. Este síndrome combina eritema necrolítico migratorio, glositis y estomatitis, anemia, diabetes insulinorresistente y síndrome tóxico. El eritema necrolítico migratorio se presenta como placas eritematosas anulares, de crecimiento centrípeto, con necrosis epidérmica superficial que se manifiesta con un despegamiento epidérmico que da lugar a ampollas fláccidas con lesiones erosivo-crostosas en sus márgenes. Se localiza en zonas flexurales (perineal con extensión inguinal, nalgas y muslos) y en la cara (perioral) (V’lckova-Laskoska M,). Remite tras la extirpación quirúrigica del glucagonoma.

2.2.5. Hipertricosis lanuginosa adquirida

Se denomina así al crecimiento excesivo en adultos de pelo de tipo “lanugo” (blanco, largo y fino) de forma espontánea inicialmente en la cara y los pabellones auriculares. Se asocia a carcinomas, sobre todo de pulmón en varones y colorrectal en mujeres. Más raramente se ha discrito en el curso de otras neoplasias (Wyatt JP, 2007).

Debe diferenciarse del resto de hipertricosis (aumento excesivo, localizado o generalizado, del pelo de causa farmacológica o asociada a trastornos metabólicos y endocrinos) y del hirsutismo (aparición en mujeres de pelo siguiendo un patrón masculino).

2.2.6. Pénfigo paraneoplásico

(ver dermatosis ampollosas)

Clínicamente es similar al pénfigo vulgar pero con mayor afectación oral y peor respuesta a los tratamientos. Se presenta por lo general en forma de mucositis extensa, dolorosa y recalcitrante. Poco después aparecen lesiones cutáneas de morfología diversa aunque predominan las ampollas flácidas que se rompen con facilidad y dejan grandes erosiones. También se pueden observar lesiones liquenoides y de tipo eritema multiforme (Paolino G, 2017). Generalmente se asocia a trastornos linfoproliferativos.

Desde el punto de vista histológico se diferencia del pénfigo vulgar en que, además de la acantólisis, se observan cambios liquenoides. También se observa un doble patrón de inmunofluorescencia directa, intraepidérmico y de membrana basal. Además, en la inmunofluorescencia indirecta se detecta la presencia de anticuerpos circulantes que se unen a los espacios intercelulares de diferentes epitelios simples, columnares y transicionales como el de esófago de mono o el de epitelio de rata (Tirado-Sánchez A, 2017).

Dichos autoanticuerpos se corresponden con los siguientes autoantígenos: desmoplaquina I (250 kd) y II (210 kd), envoplaquina (210 kd), periplaquina (190 kd), plectina (500 kd), antígenos del penfigoide ampolloso I (230 kd), una proteina de 170-kd y la α-2-macroglobulina-like-1 (Yong AA, 2013).

La pérdida de agua a través de una piel denudada y la dificultad de ingerirla por el dolor de la deglución puede provocar una deshidratación extrema, con depleción de proteínas y riesgo elevado de infección.

Se utilizan los mismos tratamientos que para el pénfigo vulgar (corticoides sistémicos, azatioprina, micofenolato mofetil, ciclosporina, rituximab, ciclofosfamida, plasmaféresis e inmunoglobulinas endovenosas con tasas de supervivencia a 1, 2 y 5 años del 49%, 41% y 38%, respectivamente (Maruta CW, 2019). Siempre debe intentarse el tratamiento de la enfermedad de base.