2.2. Dermatosis paraneoplásicas obligadas

a. Acantosis nigricans maligna

La acantosis nigricans se manifiesta en forma de placas gruesas e hiperpigmentadas, de color marrón grisáceo y superficie aterciopelada o papilomatosa, que se localizan sobre todo en los grandes pliegues (lados del cuello, axilas, ingles, etc), sobre las que aparecen acrocordones (Cheng E, 2015).

A diferencia de la acantosis nigricans asociada a obesidad y resistencia a insulina (la más frecuente), la asociada a endocrinopatías (diabetes, enfermedad de Addison, tumores pituitarios), la forma familiar autosómica dominante o la causada por fármacos, la forma paraneoplásica o acantosis nigricans maligna (ANM) es relativamente rara, se inicia bruscamente en la edad adulta y progresa en pocas semanas. Además, puede acompañarse de un engrosamiento de las palmas, que produce acentuación de los pliegues de las mismas (paquidermatogligia, palm trips o acantosis nigricans palmar) (Valejo Coelho MM, 2019; Roser A, 2019) y de una hipertrofia pronunciada y extensa de las papilas linguales (Liu Y, 2022).

La ANM en un 80% de los casos se asocia a adenocarcinoma digestivo (60% gástrico) y en un 10% ovárico, aunque puede presentarse en el curso de casi cualquier tipo de neoplasia (Roser A, 2019). Suele asociarse a sintomatología propia del tumor de base (dolor abdominal bajo, dolor epigástrico, sangre oculta en heces, metrorragias) y a síntomas inespecíficos de carcinomatosis como pérdida progresiva de peso, debilidad, etc (Rizwan M, 2019).

b. Acroqueratosis paraneoplásica de Bazex

Se manifiesta como una hiperqueratosis psoriasiforme acral (pabellones auriculares, nariz, palmoplantar y dedos), sobre una piel de tinte violáceo, a la que se añade distrofia ungueal y paroniquia (Nguyen S, 2019). Se asocia casi exclusivamente a carcinomas aerodigestivos supradiafragmáticos (ORL, pulmón, lengua, esófago) (Räßler F, 2017) o a metástasis en los ganglios linfáticos cervicales. (Macca L, 2022).

Generalmente se observa antes del diagnóstico de la neoplasia interna, por lo que su reconocimiento es vital para el diagnóstico precoz del tumor subyacente, y desaparece espontáneamente tras su extirpación.

La acroqueratosis paraneoplasica se ha de diferenciar del resto de enfermedades paraneoplascas acrales incluyendo la acantosis nigricans maligna, la paquidermatoglifia adquirida, la queratodermia palmoplantar y las alteraciones ungueales paraneoplasicas (Gül Ü, 2017).

Como tratamiento se han ensayado los corticoides tópicos y sistémicos, análogos de la vitamin D, queratolíticos, etretinato y PUVA con resultados variables. Remite con el tratamiento del tumor de base.

c. Eritema giratum repens.

Forma parte del grupo de los “eritemas figurados”, erupciones no infecciosas que adoptan figuras anulares, circinadas, concéntricas, policíclicas o arciformes que clásicamente se extienden periféricamente y se aclaran por el centro incluyen 4 dermatosis : el eritema anular centrifugo (EAC) que tiende a extenderse centrífugamente mientras desarrolla una aclaración central, se suele localizar en el tronco y la zona proximal de las extremidades y suelen resolverse espontáneamente en unas pocas semanas (causado por fármacos, aunque en muchas ocasiones es idiopático), el eritema crónico migrans de la enfermedad de Lyme causada por Borrelia burgdorferi, con una zona central deprimida donde se produjo la picadura de la garrapata y se expande centrífugamente en días o semanas adoptando un aspecto en “diana”, el eritema marginatum de la fiebre reumática y el eritema gyratum repens (EGR) (Clyatt G, 2022; Kazandjieva J, 2023). En los niños debe añadirse el EA neutrofílico, el EA eosinofílico y el lupus eritematoso neonatal.

El EGR se caracteriza por la presencia máculas y pápulas que forman por confluencia bandas eritematosas serpiginosas, paralelas entre sí y separadas por piel sana, que van avanzando rápidamente (1 cm/día) con descamación en los bordes de la lesión. Las bandas se extienden de forma centrífuga adoptando una morfología que recuerda a la veta de la madera de un árbol o las olas del mar (Rao AG, 2019). Afecta sobre todo el tronco y parte proximal de las extremidades. Se asocia con frecuencia a neoplasias malignas internas; se ha vinculado especialmente con cánceres de pulmón, esófago y mama (Kazandjieva J, 2023; Quattri E, 2023). También se han descrito de forma más aislada en el contexto de otros carcinomas o neoplasias hematopoyéticas (Marinho B, 2026).

d. Eritema necrolítico migratorio

El eritema necrolítico migratorio (ENM) es la manifestación cutánea del denominado “síndrome del glucagonoma” que se asocia a una neoplasia derivada de las células α-2 de los islotes pancreáticos que segrega glucagón. Este síndrome combina ENM, glositis y estomatitis, anemia, diabetes insulinorresistente y síndrome tóxico. Se presenta como placas eritematosas anulares, de crecimiento centrípeto, dolorosas o pruriginosas, con necrosis epidérmica superficial que se manifiesta con un despegamiento epidérmico. Este despegamiento da lugar a ampollas fláccidas con lesiones erosivo-costrosas en sus márgenes. Se localiza en zonas flexurales (perineal con extensión inguinal, nalgas y muslos) (V’lckova-Laskoska M, 2019; Wick MR, 2019). Suele afectar también la región perioral de la cara y acompañarse de queilitis angular y glositis. Igualmente se asocia a sintomatología general como pérdida de peso, anemia, diabetes de inicio reciente, trombosis venosa y síntomas neuropsiquiátricos (Didona D, 2025).

Aunque es una dermatosis paraneoplásica de elevada sospecha, pueden existir cuadros similares en caso de déficit nutricionales, hepatopatía crónica, malabsorción, pancreatitis o enfermedad inflamatoria intestinal, por lo que el diagnóstico diferencial incluye dermatitis seborreica, acrodermatitis enteropática, psoriasis, pénfigo foliáceo y otras dermatosis carenciales (Wick MR, 2019). Su identificación es importante porque puede preceder al diagnóstico de un tumor neuroendocrino secretor de glucagón. Las lesiones suelen remitir tras la extirpación del tumor y la corrección de los déficits nutricionales asociados (Alter M, 2020).

e. Hipertricosis lanuginosa adquirida

Se denomina así al crecimiento excesivo en adultos de pelo de tipo “lanugo” (blanco, largo y fino) de forma espontánea inicialmente en la cara y los pabellones auriculares. Se asocia a carcinomas, sobre todo de pulmón en varones y colorrectal en mujeres. Más raramente se ha discrito en el curso de otras neoplasias (Wyatt JP, 2007). También se ha asociado a trastornos metabólicos y endocrinos, así como con el uso de ciertos fármacos.

Desde 1865 sólo se han documentado menos de 100 pacientes con HLA asociada a neoplasias malignas. En ocasiones se presenta simultáneamente con acantosis nigricans, hipertrofia papilar de la lengua y glositis. Resulta llamativo el predominio de casos en mujeres, adultas de 40 a 70 años y en el 90% de las ocasiones presentaban neoplasias metastásicas. La etiología del síndrome no está clara, no se han identificado anomalías hormonales ni bioquímicas específicas (Slee PH, 2007).

Debe diferenciarse del resto de hipertricosis (aumento excesivo, localizado o generalizado, del pelo de causa farmacológica o asociada a trastornos metabólicos y endocrinos) y del hirsutismo (aparición en mujeres de pelo siguiendo un patrón masculino). Cabe destacar que la aparición de hipertricosis de tipo lanugo en zonas corporales que los pacientes consideraban previamente «sin vello» es un signo altamente indicativo de una neoplasia maligna interna (Gómez-Arias PJ, 2022).

f. Pénfigo paraneoplásico o síndrome paraneoplásico autoinmune multiorgánico

(ver dermatosis ampollosas)

Clínicamente el pénfigo paraneoplásico (PPN) o síndrome autoinmunitario multiorgánico paraneoplásico (SAMP) es similar al pénfigo vulgar, pero con mayor afectación oral y peor respuesta a los tratamientos. Se presenta por lo general en forma de mucositis extensa, dolorosa y recalcitrante. Poco después aparecen lesiones cutáneas polimorfas en la que predominan las ampollas flácidas que se rompen con facilidad y dejan grandes erosiones. También se pueden observar lesiones liquenoides y de tipo eritema multiforme (Paolino G, 2017). Con frecuencia se complica con bronquiolitis obliterante (BO) lo que contribuye a su elevada mortalidad (Anderson HJ, 2024).

Es una dermatosis paraneoplásica de alta especificidad, casi siempre asociada a trastornos linfoproliferativos: especialmente linfoma no Hodgkin, leucemia linfocítica crónica o timoma y, más raramente, otras neoplasias hematológicas (Wick MR, 2019; Didona D, 2025).

Desde el punto de vista histológico se diferencia del pénfigo vulgar en que, además de la acantólisis, se observan cambios liquenoides. También se observa un doble patrón de inmunofluorescencia directa, intraepidérmico y de membrana basal. Además, en la inmunofluorescencia indirecta se detecta la presencia de anticuerpos circulantes que se unen a los espacios intercelulares de diferentes epitelios simples, columnares y transicionales como el de esófago de mono o el de epitelio de rata (Tirado-Sánchez A, 2017).

En su patogenia intervienen tanto la inmunidad humoral como la mediada por células, caracterizándose por la presencia de autoanticuerpos contra proteínas de la familia de las plaquinas. Dichos autoanticuerpos se corresponden con los siguientes autoantígenos: desmoplaquina I (250 kd) y II (210 kd), envoplaquina (210 kd), periplaquina (190 kd), plectina (500 kd), antígenos del penfigoide ampolloso I (230 kd), una proteina de 170-kd y la α-2-macroglobulina-like-1 (Yong AA, 2013; Anderson HJ, 2024).

Para el diagnóstico se requiere un elevado índice de sospecha. Es altamente sugestivo la presencia de una mucositis persistente severa asociada a lesiones cutáneas ampollosas o polimorfas en un adulto, especialmente si existen adenopatías, síntomas constitucionales o antecedentes de neoplasia hematológica. Se confirma con los hallazgos histológicos, las inmunofluorescencia directa e indirecta y ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) (Huang S, 2024).

En un estudio sistemático que incluyó 290 artículos (504 pacientes) se observó que una edad avanzada, la presencia de autoanticuerpos circulantes frente al antígeno del penfigoide ampolloso 230 (BP230), el linfoma no Hodgkin y los posibles antecedentes de fármacos causales se asociaban a un menor tiempo de supervivencia. En el estudio multivariable, el linfoma no Hodgkin (HR: 1,959) y la dermatitis liquenoide o de interfase (HR: 0,555) mantuvieron su asociación con el pronóstico de los pacientes (Zou M, 2025).

Para su manejo debemos tener en cuenta que la pérdida de agua a través de una piel denudada y la dificultad de ingerirla por el dolor de la deglución puede provocar deshidratación, con depleción de proteínas y riesgo elevado de infección. Debe intentarse el tratamiento de la enfermedad de base si es posible. En cuanto a tratamiento médico, se utilizan los mismos tratamientos que para el pénfigo vulgar (corticoides sistémicos, azatioprina, micofenolato mofetil, ciclosporina, rituximab, ciclofosfamida, plasmaféresis e inmunoglobulinas endovenosas), con tasas de supervivencia a 1, 2 y 5 años del 49%, 41% y 38%, respectivamente (Maruta CW, 2019). Siempre debe intentarse el tratamiento de la enfermedad de base (Huang S, 2024).