3.2. Enfermedad de Paget

3.2.1. Enfermedad de Paget mamaria

La enfermedad de Paget mamaria (EPM) se manifiesta como una placa eritematosa unilateral, de aspecto eczematoso, en la región del pezón y la areola. Puede ser descamativa o bien exudativa y costrosa. Tiene los bordes bien definidos, crece progresivamente y suele producir prurito. En fases avanzadas infiltra y retrae el pezón.

Ante un eczema unilateral del pezón, persistente, que no responde a los corticoides tópicos, debemos realizar una biopsia para descartar EPM. Histológicamente se observan células grandes intraepidérmicas, redondeadas, de citoplasma claro, basófilo o anfófilo, finamente granular con un núcleo central voluminoso (células de Paget), que se diseminan por la epidermis, aunque predominan en las capas inferiores. Se presenta con más frecuencia en la quinta y sexta décadas de la vida.

El pronóstico depende del tipo de carcinoma de mama subyacente. Con frecuencia se asocia con un carcinoma intraductal que invade la epidermis (90-100% de los casos). Aproximadamente en un 1% de los casos se presenta en varones (Adams SJ, 2016).

Respecto a su patogénesis se han postulado 2 teorías: la del epidermotropismo y la de la transformación. La del epidermotropismo infiere que las células de Paget derivan de las del carcinoma ductal subyacente. Desde allí migran hacia el epitelio, donde anidan. Esta teoría se basa en la presencia de marcadores del cáncer de mama detectados en la enfermedad de Paget (Sandoval-Leon AC, 2013). Por inmunohistoquímica se detecta positividad para CK7, MUC1, GATA3, receptor de andrógenos y el receptor HER2/neu (Moore SA, 2019). También se ha observado que inyectando células de cáncer de mama DT13 enriquecidas con HER2 en la grasa mamaria de ratones NOD scid gamma null las células de Paget eran positivas para CK7, epidermal growth factor 2 (HER2) y para receptor de andrógenos, y que dichas células en cultivo eran sensibles al tatamiento in vitro con inhibidores de Her2 (Drews-Elger K, 2019). Ahora bien, en otros casos las células del cáncer subyacente tienen marcadores diferentes de la EPM lo que apoyaría la teoría de la transformación.

Para la determinación de la neoplasia usualmente se realiza un test de imagen. La ecografía detecta alteraciones ecoicas en el complejo areola-pezón o microcalcificaciones en la mayoría de los casos junto con un flujo sanguíneo rico en la zona del pezón con el eco-doppler color (Wei Y, 2017). Para confirmar los hallazgos o en casos dudosos se puede indicar una resonancia magnética de la mama lo que permitiría visualizar mejor la neoplasia subyacente que puede pasar desapercibida en la ecografía y podría facilitar una cirugía conservadora en su caso.

Debe diferenciarse de otras enfermedades eritematodescamativas del pezón como la dermatitis atopica, la dermatitis de contacto u otros eczemas crónicos, la psoriasis, la enfermedad de Bowen o el carcinoma basocelular superficial. En caso de ser erosivo se debe diferenciar de la adenomatosis erosiva del pezón (Geffroy D, 2011). La EPM pigmentada se puede confundir fácilmente con el melanoma y el carcinoma basocelular pigmentado (Fernández-Figueras MT, 1995).

El tratamiento por lo general es quirúrgico e incluyen cirugía conservadora de mama o mastectomía, además de técnicas oncoplásticas. La biopsia del ganglio centinela (BGC) se debe realizar en todos los casos sometidos a cirugía. Se puede utilizar quimioterapia adyuvante, radioterapia o terapia hormonal para tratar la enfermedad invasiva concomitante o el carcinoma ductal in situ (Hudson-Phillips S, 2023).

3.2.2. Enfermedad de Paget extramamaria

La EP también puede localizarse en otras áreas ricas en glándulas apocrinas como la región genitoinguinal (vulva la más frecuente, vagina, pene, escroto, ingles) o las axilas donde recibe el nombre de enfermedad de Paget extramamaria (EPEM).

La EPEM es menos frecuente que la EPM y representa un adenocarcinoma de glándulas sudoríparas apocrinas. Con menos frecuencia se puede producir por la invasión del epitelio de un cáncer vecino como el de recto o genitourinario. Se inicia como una placa eritematosa, pruriginosa, de crecimiento indolente y bordes bien definidos. Al evolucionar suele presentar descamación fina, excoriaciones y liquenificación. En la mayoría de los casos no tiene asociado un cáncer subyacente (Lopes Filho LL, 2015) por lo que el tratamiento no precisa ser agresivo. Ahora bien, en otras ocasiones se detecta relacionado con un cáncer de vulva, vagina, cérvix, cuerpo del útero, ovario, colon, recto o vejiga (Primo WQSP, 2019) y el tratamiento es más complejo.

Se debe diferenciar de las candidiasis y la tiña inguinal, la psoriasis, la neurodermitis o el liquen simple crónico.

Tratamiento

La extirpación quirúrgica y la cirugía micrográfica de Mosh son las primeres opciones, lo mismo que la vulvectomía (Nasioudis D, 2019), aunque las recurrencias son frecuentes. Algunos expertos añaden la linfadenectomía y/o inmunoterapia. Si la cirugía no es posible ser puede realizar radioterapia convencional o con baño de electrones (Mammino JR, 2019). La supervivencia global a 5 años es superior al 85% en caso de enfermedad inicial y se reduce al 73% en caso de enfermedad avanzada.