4.1. Epidermólisis ampollosas congénitas

Son genodermatosis raras causadas por mutaciones en los genes que diseñan la integridad estructural y funcional de la adhesión intraepidérmica y el anclaje dermoepidérmico (Laimer M, 2015). Se han detectado al menos 20 genes involucrados hasta el momento y se han identificado más de 1.000 mutaciones, lo que explican la complejidad de su diagnóstico.

Clínicamente se caracterizan por un aumento de la fragilidad cutánea que se manifiesta por la formación de ampollas y erosiones inducibles por un mínimo trauma mecánico en la piel y las mucosas. También se pueden afectar órganos internos epitelizados.

Todos los tipos y subtipos de epidermólisis ampollosas son poco frecuentes. La incidencia total y la prevalencia de la enfermedad en los Estados Unidos son de aproximadamente 1/53.000 de nacidos vivos y de 1/125.000 respectivamente, y se han descrito estimaciones similares en algunos países europeos.

El manejo es complejo y debe ser multidisciplinar, coordinado, individualizado y ajustado al paciente en centros especializados. El cuidado incluye la implicación de la enfermería en el cambio frecuente de vendajes, el uso de vendajes tricapa adecuados para la cura de las heridas después de una analgesia extra, drenar las ampollas a tensión y vigilar las complicaciones como la infección, la producción de deformidades debido a las adherencias y bridas por mala cicatrización de las heridas (Watkins J, 2016). También se ha de ofrecer consejo genético a las familias por profesionales especializados.

Se distinguen tres tipos principales según el nivel en que se produce la ampolla:

4.1.1. Epidermólisis ampollosa simple

La ampolla se localiza en la capa basal de la epidermis. Se produce por mutaciones en los genes KRT5 y KRT14 (codifican las queratinas 5 y 14), lo que causa un debilitamiento de los filamentos intermedios de queratina que forman el citoesqueleto (Khani P, 2018).

Es la forma más frecuente. Se han descrito diferentes subtipos, la mayoría de ellos con herencia autosómica dominante.

Las formas más frecuentes son las localizadas palmoplantares (Weber Cockayne) y las generalizadas (Koebner). Asimismo, existe una forma generalizada y severa que se asocia a lesiones orales, daño ungueal e hiperqueratosis palmoplantar (Dowling-Meara) (Casanova JM, 1987) y otras variantes menos comunes.

Las lesiones están presentes al nacer o aparecen durante la primera infancia en forma de ampollas tensas con un halo eritematoso que curan sin dejar cicatriz. También existen casos en que se agudiza durante la adolescencia o al inicio de la edad adulta o que mejoran a partir de esta edad. Se localizan principalmente en las zonas más expuestas a traumatismos, como manos y pies, rodillas y región pretibial y se intensifican en los meses más calurosos. No es raro que se produzca una pigmentación moteada de la piel.

Epidermolisis ampollosa simple palmoplantar de Weber-Cockayne Q81; ampollas en la planta de los pies al comenzar a caminar

Epidermolisis ampollosa simple palmoplantar de Weber-Cockayne Q81; ampollas en la planta de los pies al comenzar a caminar

Epidermolisis ampollosa simple palmoplantar de Weber-Cockayne Q81 en un adulto; ampollas en la planta de los pies de tipo crónico, desde la infancia, al caminar

Epidermolisis ampollosa simple tipo Dowling-Meara Q81; erosiones y ampollas en la punta de los  dedos al segundo día de vida

Epidermolisis ampollosa simple tipo Dowling-Meara Q81; erosoines y ampollas en la región pretibial inferior en la zona de presión para provacar el llanto

4.1.2. Epidermólisis ampollosa juntural (letal o tipo Herlitz)

La separación se produce en la lámina lúcida, espacio virtual (observable únicamente mediante el microscopio electrónico) situado por debajo de la membrana plasmática de los queratinocitos basales y por encima de la lámina densa o membrana basal propiamente dicha. La dehiscencia es debida a mutaciones en los genes LAMA3, LAMB3 o LAMC2, que resultan en una ausencia completa de laminina 332 (Lincoln V, 2018). Laminina 332 es una de las proteínas principales los filamentos de anclaje, que fijan los hemidesmosomas de los queratinocitos basales a la lámina basal propiamente dicha. La ausencia total de dicha proteína facilita la dehiscencia de la epidermis con el mínimo roce.

Se transmite con carácter autosómico recesivo. Es una forma muy grave de epidermólisis ampollosa. Afecta tanto la piel como las mucosas y con frecuencia es mortal durante los primeros meses de vida (Casanova JM, 1984), aunque también existen casos no mortales, que mejoran con la edad.

Se presenta en forma de ampollas y erosiones muy extensas, que aparecen con mínimos traumatismos (roce de la ropa, tetina del biberón) especialmente en las manos y la mucosa oral, lo que impide la ingesta. Las lesiones posteriormente se generalizan, las erosiones y heridas no cicatrizan, se pierde la función barrera y existe un elevado riesgo de infección crónica, nutrición inadecuada y anemia refractaria, lo que en conjunto resulta en una mortalidad del 73%, debido a sepsis y deshidratación. Los niños mueren como promedio a los 5 meses y sólo excepcionalmente alcanzan los 3 años de vida (Yang CS, 2014).

Epidermolisis ampollosa juntural tipo Herlitz Q81; erosiones generalizadas de evoulción tórpida

Epidermolisis ampollosa juntural tipo Herlitz Q81; erosiones en punta de dedos

Epidermolisis ampollosa juntural tipo Herlitz Q81; erosiones en las nalgas y el escroto de evoulción tórpida

4.1.3. Epidermólisis ampollosa distrófica

Está causada por mutaciones en el gen COL7A1 que codifica la cadena alfa-1 del colágeno tipo VII (Cianfarani F, 2017). Las microfibrillas de anclaje de colágeno VII fijan la membrana basal al colágeno III que predomina en la dermis papilar.

La separación es subepidérmica, bajo la membrana basal, por rotura de las fibrillas de anclaje. Pueden heredarse de forma autosómica dominante o recesiva y con frecuencia mejoran con la edad.

En este tipo, las ampollas curan dejando cicatriz y quistes de millium y no es raro que afecten las uñas y den lugar a anoniquia.

En las formas generalizadas (Hallopeau- Siemens) es frecuente que aparezcan fusiones digitales y contracturas, con deformidad en las extremidades a nivel de manos pies en forma de muñones. También se suele afectar la mucosa oral que puede derivar en anodoncia, y de la mucosa esofágica, con la consiguiente dificultad para la deglución.

Con los años no es raro que desarrollen sobre las cicatrices crónicas carcinomas epidermoides agresivos.

El diagnóstico es complejo. Además de la obtención de una muestra de sangre para extraer el ADN genómico, se requiere una biopsia cutánea que incluya una zona de despegamiento entre la dermis y la epidermis que se induce por fricción en el momento de la recolección. Esta biopsia se emplea para realizar un mapeo antigénico que permita establecer el plano de rotura y que oriente el diagnóstico hacia uno de los principales tipos de epidermólisis ampollosa. Para el mapeo antigénico se emplea habitualmente una batería de anticuerpos dirigidos contra el colágeno IV y distintos antígenos presentes en las proteínas de la membrana basal implicadas en las formas más comunes, cuya expresión se analiza por inmunofluorescencia. Un procedimiento similar puede realizarse para el diagnóstico del resto de epidermólisis ampollosas.

Epidermolisis ampollosa distrófica recesiva Q81; erosions y ampollas que curan dejando cicatrices

Epidermolisis ampollosa distrófica dominante Q81; erosiones y ampollas que curan dejando cicatrices

Epidermolisis ampollosa distrófica dominante Q81; erosiones y ampollas que curan dejando cicatrices. Manos de madre e hija

Tratamiento

En la actualidad no existe un tratamiento específico de las EA.

El manejo de pacientes con EA tiene como objetivos minimizar la formación de ampollas, proporcionar las mejores condiciones para la cicatrización correcta de las mismas que evite además sobreinfecciones, control del dolor y tratamiento de las posibles complicaciones en especial la aparición de carcinomas escamosos agresivos sobre las cicatrices de los muñones.

En caso de ingreso hospitalario han de ser curados por personal entrenado en este tipo de pacientes con fragilidad cutánea extrema. Se ha de tener en cuenta que incluso procedimientos rutinarios pueden precipitar la aparición de ampollas, pérdida de piel y producir cicatrices dolorosas. Se debe utilizar una estrategia de “manos libres”, manejar precozmente el dolor, el prurito y la ansiedad, preparar y coordinar de los cambios de vendaje y tratar de forma agresiva las infecciones cutáneas, la anemia de los procesos crónicos y la malnutrición derivada de las dificultades en la deglución (Li AW, 2017).