2.2. Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell)

Son reacciones mucocutáneas graves, comúnmente desencadenadas por medicamentos y que se caracterizan por necrosis extensa y desprendimiento de la epidermis.

Las mucosas se afectan en más del 90% de los pacientes, generalmente en dos o más sitios distintos (ocular, oral y genital).

El síndrome de Stevens-Johnson y el síndrome de Lyell se consideran un continuo de la misma enfermedad. Principalmente se distinguen por el porcentaje de superficie corporal afectada. En el primero el despegamiento de la piel es de menos del 10% de la superficie corporal mientras que en la necrólisis epidérmica tóxica el desprendimiento es mayor al 30%. Cuando se afecta entre un 10 y un 30% se consideran formas indeterminadas.

Los fármacos que se relacionan con mayor frecuencia con estos procesos son los antiinflamatorios no esteroideos, alopurinol, anticonvulsivantes, sulfonamidas y penicilinas. Se recomienda consultar bases de datos como RegiSCAR o ALDEN (Sassolas B, 2010) para evaluar la imputabilidad. Unos pocos casos están en relación con infecciones bacterianas, especialmente por Mycoplasma pneumoniae o Yersinia y de forma ocasional se han descrito casos desencadenados por infecciones víricas, micóticas, vacunas y tratamientos radioterápicos.

La incidencia para el síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica se estima entre 1-2 casos por millón de personas por año (Hama N, 2024), aumentando hasta 100 veces más en pacientes infectados por el virus de inmunodeficiencia humana y en pacientes con cáncer activo.

Puede ocurrir a cualquier edad y es más común en mujeres que en hombres, con una proporción de hombres a mujeres de aproximadamente 1:2 (Sekula P, 2013). La tasa de mortalidad es del 30% (varía desde el 10% en el síndrome de Stevens-Johnson hasta el 50% en la necrólisis epidérmica tóxica).

Se inicia con pródromos de 1 a 7 días de duración caracterizado por fiebre, malestar general y odinofagia que pueden semejar un síndrome gripal. Posteriormente aparecen las lesiones cutáneas que progresan desde máculo-pápulas con dianas atípicas (no hay 3 anillos concéntricos) que, por confluencia, forma placas. En el interior de las lesiones pueden formarse vesículas que por confluencia originan grandes ampollas fláccidas. Al romperse las ampollas dejan extensas áreas de piel denudada. El signo de Nickolsky es positivo. Las lesiones mucosas son graves y afectan principalmente la mucosa oral (90%), ocular (80%) y genital. Las lesiones orales producen intenso dolor que dificulta la alimentación. La afectación ocular ocasiona una conjuntivitis purulenta intensa con frecuentes ulceraciones corneales, uveítis e incluso ceguera por la formación de sinequias, mientras que las lesiones genitales producen balanitis y vulvovaginitis que pueden ocasionar retención urinaria.

En la analítica es frecuente encontrar anemia y linfopenia. La presencia de neutropenia, hipoalbuminemia y elevación del nitrógeno ureico (>28 mg/dl) o glucemia (>250 mg/dl) se asocian a mal pronóstico y se integran en el índice SCORTEN (Skin Critical and Risk Score in Toxic Epidermal Necrolysis), una escala de riesgo que se utiliza para determinar la probabilidad de mortalidad en pacientes con Necrólisis Epidérmica Tóxica (NET), síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) o quemaduras extensas. En aproximadamente la mitad de los pacientes con necrólisis epidérmica tóxica se presentan elevaciones leves en los niveles séricos de aminotransferasa (dos a tres veces el valor normal), mientras que la hepatitis manifiesta ocurre en aproximadamente el 10% (Koh HK, 2022).

La histología es similar al eritema multiforme. Sin embargo, destaca la importante necrosis de queratinocitos, que va desde la necrosis parcial hasta la necrosis de espesor total de la epidermis. En las lesiones tempranas, los queratinocitos apoptóticos se encuentran dispersos en la capa basal de la epidermis mientras que en la dermis superficial se observa un infiltrado inflamatorio linfohistiocítico, perivascular, que contiene una cantidad variable de eosinófilos.

Síndrome de Stevens-Johson L51.3; erupción centrífuga; lesiones similares a dianas, afectación de tronco y piernas

Síndrome de Stevens-Johson L51.3; erupción centrífuga; máculas de centro eritematoso oscuro rodeadas de un halo rosado en las piernas

Síndrome de Stevens-Johnson L51.3; erosiones en labios y mucosa oral

Síndrome de Stevens-Johnson L51.3; erosiones y costras hemorrágicas en labios y mucosa oral

Síndrome de Stevens-Johnson L51.3; erosiones en mucosa del prepucio y del glande

Necrolisis epidermica tóxica L51.2; síndrome de Lyell; eritema facial y generalizado, erosiones y costras en mucosa oral

Necrolisis epidermica tóxica L51.2; síndrome de Lyell; grandes erosiones en sábana por despegamiento epitelial (la epidermis parece papel de fumar arrugado) que afectan más del 30% de la superficie corporal

Necrolisis epidermica tóxica L51.2; síndrome de Lyell; grandes erosiones en sábana por despegamiento epitelial (la epidermis parece papel de fumar arrugado) que afectan más del 30% de la superficie corporal

2.2.1. Tratamiento

Es importante identificar y retirar inmediatamente los posibles fármacos desencadenantes. El manejo debe realizarse en unidades especializadas (quemados o UCI dermatológica) y se basa en cuidados de soporte intensivo, con sueroterapia para compensar la deshidratación resultante de la pérdida de la barrera epitelial, según el porcentaje de piel denudada. También se han de curar las erosiones y heridas, con el fin de evitar infecciones y sepsis, y tratamiento antibiótico precoz en caso de que se requiera (tras realizar cultivos cutáneos y hemocultivos), manejo hidroelectrolítico, soporte nutricional y cuidado ocular precoz para evitar secuelas.

Respecto al tratamiento farmacológico, existen evidencias que apoyan el uso de ciclosporina (3–5 mg/kg/día) como inmunomodulador que frena la progresión de la enfermedad y mejora la supervivencia. En una revisión sistemática reciente, la ciclosporina mostró tasas de mortalidad menores frente a corticosteroides y tratamiento de soporte exclusivo, especialmente cuando se inició de forma temprana (Nazerian A, 2025).

Aunque el uso de corticosteroides e inmunoglobulinas intravenosas sigue siendo controvertido, algunos metaanálisis apoyan su empleo en fases tempranas o en combinación con otros inmunomoduladores (Thong BY, 2023). Innovaciones terapéuticas en investigación incluyen inhibidores de JAK (tofacitinib, baricitinib), inhibidores de TNF (etanercept), e incluso terapias celulares con linfocitos T reguladores (Martinez Villarreal JD, 2025).