2.1. Introducción

           El diagnóstico dermatológico se basa en la lesión elemental, el color y la forma de las lesiones (“leer la piel”) y su distribución (dermatología regional).

Claves para el diagnóstico

En caso de una erupción cutánea

Si se trata de una dermatosis inflamatoria aguda (duración días o semanas), pensaremos en dermatosis infecciosa o tóxico-alérgica. Si es crónica (meses o años), orientará hacia dermatosis inmunoinflamatoria.

La localización de las lesiones en zonas expuestas (cara o manos), orienta hacia causa externa (productos químicos en el trabajo o en el domicilio) o infecciones. Si las lesiones se localizan en áreas fotoexpuestas como la cara, respetando el párpado superior y el triángulo submentoniano, dorso de manos o escote, pensaremos en dermatosis fotoinducidas.

Cuando las lesiones son generalizadas y dispersas se ha de descartar que se trate de una erupción medicamentosa, una psoriasis en gotas, una urticaria o una sífilis.

En pacientes atópicos o psoriásicos suele haber antecedentes familiares. Ante la sospecha de tiña, preguntaremos por el contacto con animales, peluquerías o barberías.

Si sospechamos sarna, preguntaremos por la existencia de prurito en otros convivientes o en la pareja sexual.

Preguntaremos por la respuesta a tratamientos previos: las tiñas de la piel y las candidiasis remiten por completo tras un mes de un tratamiento antifúngico. Una mejora con corticoides no presupone que el paciente tenga una dermatosis inflamatoria ya que también mejorará la inflamación de causa infecciosa. Ante la duda es preferible dejar unos días de lavado sin tratamiento. Podemos dejar una crema en las dermatosis secas o fomentos con suero fisiológico en las dermatosis exudativas y reevaluar el paciente al cabo de 1 semana.

La presencia de síntomas generales (fiebre, astenia, artromialgias, pérdida de peso), nos debe hacer pensar en infección o enfermedad sistémica.

Son signos de posible gravedad: ampollas persistentes, nódulos, púrpura o dermatosis extensas o generalizadas.

Los tumores representan el 50% de las consultas en dermatología. La mayoría son benignos (nevos, acrocordones, puntos rubíes y queratosis seborreicas). En los últimos años se ha detectado un incremento significativo de las lesiones cutáneas premalignas (queratosis actínicas) y de los carcinomas, debido a la mayor longevidad de la población y los estilos de vida al aire libre. Los carcinomas de los queratinocitos (CQ, basocelular y escamoso) son los tumores más comunes en el ser humano, tanto como el resto de los tumores juntos.

Si el tumor es eritematoso o del color de la piel y está situado en la cara o en otra zona fotoexpuesta, se ulcera y sangra con facilidad, en un paciente mayor de 40 años, es un carcinoma (basocelular -en especial cuando mide menos de 1 cm y tiene una duración de más de 1 año-, o espinocelular si su tamaño es mayor de 1 cm y ha evolucionado en menos de 1 año) mientras no se demuestre lo contrario. Si se localiza en las mucosas (labio inferior, genitales) pensaremos en carcinoma espinocelular.

Respecto a los tumores pigmentados (uno de los principales motivos de consulta en dermatología) debemos clasificarlos según deriven de los melanocitos (nevos o melanoma, que con el dermatoscopio suelen presentar retículo pigmentado o glóbulos) o no (queratosis seborreica, dermatofibroma pigmentado o carcinoma basocelular pigmentado principalmente).

Los criterios clínicos de queratosis seborreica son: edad avanzada, tacto ligeramente “rasposo” y presencia de fisuras, tapones córneos y pseudoquistes (visibles a simple vista, pero más evidentes con la dermatoscopia).

Los carcinomas basocelulares pigmentados se presentan en áreas fotoexpuestas de forma crónica (cara) o intermitente (parte superior del tronco) como pápulas o nódulos. Son de color negro o gris pizarra y brillantes, y contienen telangiectasias ramificadas visibles a simple vista, aunque son más evidentes a la dermatoscopia. Son de crecimiento lento, por lo general se desarrollan en uno o dos años.

Los nevos suelen aparecer en la infancia o en la adolescencia, tienen la superficie lisa y brillante y una consistencia elástica característica. Para su evaluación aplicaremos la regla del ABCDE: Asimetría, Borde irregular, Color policromo o negro intenso, Diámetro > 0,5 cm y Evolución (cambios o crecimiento). La presencia de dos o más de las anteriores características nos hará pensar en atipia o malignidad. También sospecharemos malignidad si se ulcera, sangra, crece o produce molestias o dolor y si destaca especialmente sobre el resto de nevos (signo del “patito feo”). Los nevos suelen aparecer en la infancia o la adolescencia, tienen la superficie lisa y brillante y una consistencia elástica característica. Para su evaluación aplicaremos la regla del ABCDE: Asimetría, Borde irregular, Color policromo o negro intenso, Diámetro > 0,5 cm y Evolución (cambios o crecimiento). La presencia de dos o más de las anteriores características nos hará pensar en atipia o malignidad. También sospecharemos malignidad si se ulcera, sangra, crece o produce molestias o dolor y si destaca especialmente sobre el resto de nevos (signo del “patito feo”). Estudios recientes sugieren que el criterio “E” (Evolución) es el parámetro individual más sensible para el diagnóstico precoz en adultos, especialmente mediante el uso de dermatoscopia digital.