1.1. Introducción

     El diagnóstico en dermatología se basa en determinar la lesión elemental, el color y la forma de las lesiones (“leer la piel”) y la distribución de las mismas (ver dermatología regional)

Claves para el diagnóstico

     En enfermedades inflamatorias, si se trata de una dermatosis inflamatoria aguda (duración días o semanas), pensaremos en dermatosis infecciosa o tóxico-alérgica. Si es crónica (meses o años), orientará hacia dermatosis inmunoinflamatoria .

     La localización de las lesiones en zonas expuestas (cara o manos), orienta hacia una causa externa (productos químicos en el trabajo o en el domicilio) o infecciones.

     Si las lesiones se localizan en áreas fotoexpuestas: cara -respetando el párpado superior y el triángulo submentoniano-, dorso de manos y escote, pensaremos en dermatosis fotoinducidas (p.ej., fotoalergias, carcinomas, lupus eritematoso).

     Cuando las lesiones son generalizadas y dispersas hay que descartar que se trate de una erupción medicamentosa, una psoriasis en gotas, una urticaria o una sífilis.

     En pacientes atópicos o psoriásicos suele haber antecedentes familiares.

     Ante la sospecha de tiña, preguntaremos por el contacto con animales. Las tiñas de los pies suelen adquirirse en duchas pu¡úblicas o el suelo de los gimnasios.

     Si sospechamos sarna, preguntaremos por la existencia de prurito en otros convivientes.

     Preguntaremos también por la respuesta a tratamientos previos: p.ej., las tiñas de la piel y las candidiasis remiten por completo tras 4-6 semanas de un tratamiento antifúngico.

     La presencia de síntomas generales (fiebre, astenia, artromialgias, pérdida de peso), nos debe hacer pensar en una infección o una enfermedad sistémica (p.ej., enfermedad autoinmune, linfoma).

     Son signos de mayor gravedad: ampollas persistentes, nódulos, púrpura o dermatosis extensas o generalizadas.

     Hoy en días los tumores representan el 50% de las consultas en dermatología.

     La mayoría son benignos (nevos, acrocordones, puntos rubíes, queratosis seborreicas).

     En los últimos años se ha detectado un incremento significativo de las lesiones cutáneas premalignas (queratosis actínicas) y de los carcinomas, debido a la mayor longevidad de la población y los estilos de vida al aire libre.

     Si el tumor es eritematoso o del color de la piel y está situado en la cara o en otra zona fotoexpuesta, se ulcera y sangra con facilidad, en un paciente mayor de 40 años, es un carcinoma (basocelular o espinocelular) mientras no se demuestre lo contrario.

     Los carcinomas de los queratinocitos (basocelular y escamoso) son los tumores más comunes en el ser humano, tan frecuentes como el resto de tumores juntos.

     Si se localiza en una mucosa (labio inferior, genitales) pensaremos en carcinoma espinocelular.

     Respecto a los tumores pigmentados, debemos clasificarlos según deriven de los melanocitos (nevos o melanoma) o no (queratosis seborreica, dermatofibroma pigmentado o carcinoma basocelular pigmentado principalmente).

Dermatoscopia

     Para diferenciarlos, además de la clínica, es muy útil la dermatoscopia (microscopía de epiluminiscencia), una técnica incuenta que mediante la utilización de una lupa de mano de entre 10 y 30 aumentos y gracias a la incorporación de luz polarizada permite la visualización de estructuras de la piel situadas en todo el espesor de la epidermis y de la dermis de la dermis papilar y, más concretamente, patrones de distribución del pigmento y vasculares, no visibles a simple vista (con el ojo “desnudo”).

Significado de los diferentes patrones dermatoscópicos) modificado de Lázaro P

     Los criterios clínicos de queratosis seborreica son: edad avanzada, tacto ligeramente “rasposo” y presencia de fisuras, tapones córneos y pseudoquistes (visibles a simple vista, pero más evidentes con la dermatoscopia).

     Los carcinomas basocelulares pigmentados se presentan en áreas fotoexpuestas de forma crónica (cara) o intermitente (parte superior del tronco) como pápulas o nódulos. Son de color negro o gris pizarra y brillantes, y contienen telangiectasias ramificadas visibles a simple vista, aunque son más evidentes a la dermatoscopia. Son de crecimiento lento, por lo general se desarrollan en uno o dos años.

     Los nevos suelen aparecer en la infancia o la adolescencia, tienen la superficie lisa y brillante y una consistencia elástica característica. Para su evaluación aplicaremos la regla del ABCDE: Asimetría, Borde irregular, Color policromo o negro intenso, Diámetro > 0,5 cm y Evolución (cambios o crecimiento). La presencia de dos o más de las anteriores características nos hará pensar en atipia o malignidad. También sospecharemos malignidad si se ulcera, sangra, crece o produce molestias o dolor y si destaca especialmente sobre el resto de nevos (signo del “patito feo”).

     Desde el punto de vista dermatoscópico, un nevo melanocítico común se caracteriza habitualmente por un retículo pigmentado fino, difuso o parcheado, un patrón globular y simétrico o una red periférica con glóbulos centrales.

     El nevo clínicamente atípico suele mostrar un patrón reticular o retículo-globular, alternando con alguna área de retículo pigmentado atípico (líneas gruesas, orificios irregulares), que se difumina en la periferia. Asimismo podemos encontrar zonas de regresión blanca y gris o azul-grisácea.

     En el melanoma la lesión es asimétrica y suele mostrar una combinación de patrones: retículo pigmentado atípico (grueso e irregular), retículo invertido, puntos y glóbulos de distribución irregular, zonas de regresión blanca o gris, crisálidas, velo azul-blanquecino y presencia de proyecciones radiales irregulares y pseudópodos en el borde de la lesión. Los vasos pueden ser en horquilla atípicos, puntiformes o irregulares con áreas rojo-lechosas.