2.8.2. Dermatoscopia

Para diferenciar los diferentes tipos de tumores cutáneos pigmentados, además de la clínica, es muy útil la dermatoscopia (microscopía de epiluminiscencia), una técnica incruenta que mediante la utilización de una lupa de mano de entre 10 y 30 aumentos y gracias a la incorporación de luz polarizada permite la visualización de estructuras de la piel situadas en todo el espesor de la epidermis y de la dermis papilar y, más concretamente, patrones de distribución del pigmento y vasculares, no visibles a simple vista (con el ojo “desnudo”). La presencia de 2 de 3 patrones (asimetría, retículo pigmentado atípico y estructuras blanquiazules) sugiere malignidad de un determinado tumor.

La dermatoscopia es muy útil para la diferenciación de los principales tumores pigmentados (uno de los principales motivos de consulta en dermatología): nevus melanocíticos, queratosis seborreica, dermatofibroma pigmentado o carcinoma basocelular pigmentado principalmente.

Un nevo melanocítico común se caracteriza dermatoscópicamente por un retículo pigmentado fino, difuso o parcheado, un patrón globular y simétrico o una red periférica con glóbulos centrales. El nevo clínicamente atípico suele mostrar un patrón reticular o retículo-globular, alternando con áreas de retículo pigmentado atípico (líneas gruesas, orificios irregulares), que se difumina en la periferia. Asimismo, podemos encontrar zonas de regresión blanca y gris o azul-grisácea. En el melanoma la lesión es asimétrica y suele mostrar una combinación de patrones: retículo pigmentado atípico (grueso e irregular), retículo invertido, puntos y glóbulos de distribución irregular, zonas de regresión blanca o gris, crisálidas, velo azul-blanquecino y presencia de proyecciones radiales irregulares y pseudópodos en el borde de la lesión. Los vasos pueden ser en horquilla atípicos, puntiformes o irregulares con áreas rojo-lechosas. La identificación precoz de estos patrones vasculares atípicos es fundamental para el diagnóstico de melanomas hipomelanóticos, donde el pigmento es escaso o ausente (ver tema 18. Nevus y melanomas).

En la actualidad, el seguimiento digital mediante mapa corporal total y dermatoscopia digitalizada es el estándar para pacientes con múltiples nevos para detectar cambios mínimos en la evolución (E). La incorporación de la Inteligencia Artificial (IA) en los sistemas de dermatoscopia ayuda a identificar estos patrones complejos con una precisión creciente, aunque la decisión final sigue siendo del clínico.

Los criterios dermatoscópicos de la queratosis seborreica incluyen las fisuras, tapones córneos y pseudoquistes que se definen como quistes de milium (quistes intraepidérmicos de queratina), además de la presencia de descamación. En caso de estar inflamadas los criterios dermatoscópicos clásicos estuvieron presentes en solo el 47% de los casos. La característica dermatoscópica más frecuente en de las QS inflamadas fue la presencia de vascularización (91,3%), pero solo el 44,5% mostró predominio de vasos en horquilla. Se observó un tono azulado en el 18,3% de las lesiones. Se identificaron un total de siete patrones basados en la similitud dermatoscópica al carcinoma de células escamosas (25,6%); similar al melanoma (17,8%); al queratoacantoma (6,8%); al carcinoma de células basales (5,9%); similar a la verruga vulgar (5,9%); similar al nevo (2,3%), lo que en muchas ocasiones hace plantear la necesidad de una biopsia (Álvarez-Salafranca M, 2022).

En la actualidad, se enfatiza la importancia de la dermatoscopia para diferenciar los CBC pigmentados de las lesiones melanocíticas, identificando estructuras como las telangiectasias ramificadas, los nidos ovoides, áreas en hoja de arce y la ausencia de retículo pigmentado.

 Significado de los diferentes patrones dermatoscópicos (modificado de Lázaro P)

Melanoma nodular, dermatoscopia; retículo invertido, velo azul-blanquecino, crisálidas, patrón vascular polimorfo, puntos y glóbulos pigmentados irregulares en periferia

Queratosis seborreica, dermatoscopia, Presencia de queratina (escamas) junto con fisuras dilatadas que simulan dedos gruesos (fat fingers)

En los últimos años, la dermatoscopia ha consolidado su papel no solo en oncología, sino también en el diagnóstico de enfermedades inflamatorias e infecciosas (inflamoscopia y entomoscopia), permitiendo una correlación diagnóstica más precisa en la práctica clínica diaria. La inflamoscopia en determinados casos permite la diferenciación de las enfermedades papuloescamosas (Szebényi J, 2023) e, incluso los diversos tipos de alopecias y trastornos del cabello y del cuero cabelludo, mejorando la precisión diagnóstica y evitando la realización de biopsias innecesarias (Pirmez R, 2023).

Los principales patrones de las dermatosis inflamatorias son:

Psoriasis: Vasos puntiformes distribuidos de forma regular y homogénea (patrón en “perdigonada”) sobre un fondo rojo difuso y escamas blancas.

Dermatitis (Eccema): Vasos puntiformes con distribución irregular (parcheada) y presencia de costras amarillentas (signo de la “clínica de la costra” o yellow clod sign).

Liquen plano: Presencia de las líneas blancas reticulares denominadas estrías de Wickham.

Rosácea: Presencia de vasos lineales poligonales que forman una red vascular característica.

En el caso de la sarna (entomoscopia), la visualización del ácaro en forma de ala delta, de sus huevos o los escíbalos, permite confirmar el diagnóstico.